Sincopa termica - diagnostic, tratament

Despre sincopa termica

Sincopa termica este una dintre afectiunile care pot fi induse de caldura si care afecteaza persoanele neaclimatizate. Efortul fizic in mediu hipertermic determina vasodilatatie periferica si acumulare periferica de sange, cu pierderea ulterioara a constientei. Persoana afectata isi redobandeste prompt constienta atunci cand este asezata in pozitie culcata si temperatura corpului este normala, factori care deosebesc acest sindrom de socul caloric.

Tratamentul sincopei termice consta in repaus in mediu racoros, compensarea lichidelor pierdute si abordarea mai treptata a dobandirii rezistentei la eforturi fizice.

Acesta poate sa apara in conditii de temperatura centrala crescuta, care determina leziuni tisulare termice directe. Efectele secundare includ insuficienta renala acuta prin rabdomioliza. Chiar si in cazul unei terapii rapide, mortalitatea poate sa ajunga la 76% in cazul temperaturii centrale de peste 41,1 grade C.

Socul termic (caloric) clasic apare la cateva ore dupa expunerea la caldura. Persoanele cu risc includ pacientii cu boli cronice, deshidratati, varstnici sau obezi; cei cu boli cardiovasculare cronice, cei care abuzeaza de alcool, cei care utilizeaza sedative, hipnotice, antagonisti alfa-adrenergici, diuretice, anticolinergice sau antipsihotice. Pot sa contribuie, de asemenea si abuzul de cocaina, amfetamine si fenciclidina. Factorii de risc includ umiditatea ridicata si absenta aerului conditionat. Peste 50% dintre pacienti au infectie in momentul prezentarii la medic. In mod caracteristic, acesti pacienti au temperatura centrala mai mare de 40,5 grade C si sunt comatosi si anhidrozici.

Socul termic de efort apare rapid la persoanele neaclimatizate si inapte care depun eforturi in conditii de temperatura si umiditate ambientala ridicate. Persoanele cu risc crescut includ atletii, soldatii si muncitorii, in special daca nu au acces la apa. Pot fi prezente si unele dintre riscurile care se asociaza cu socul termic (caloric) clasic si pot sa contribuie si anumite boli congenitale care afecteaza transpiratia. Temperatura centrala poate fi mai mica decat 40,5 grade C; 50% dintre pacienti inca transpira la prezentare. Persoanele cu soc caloric de efort au probabilitate mai mare decat cele cu soc caloric clasic de a face coagulopatie intravasculara diseminata (CID), acidoza lactica sau rabdomioliza.

Diagnosticarea sincopei termice

Acesta se bazeaza pe istoricul de expunere sau de efort, pe temperatura centrala care de obicei este egala sau mai mare de 40,6 grade C si pe modificarile starii mintale care se intind de la confuzie la delir si coma. 

Diagnosticul diferential include hipertermia maligna dupa expunerea la agenti anestezici, intoxicatia cu anticolinergice (Atropina, Butilscopolamina, Scobutil, Distonocalm), toxicitatea cu simpatomimetice (Cocaina, Amfetamine), hipertiroidismul grav, sepsis, meningita, malarie cerebrala, encefalita, disfunctie hipotalamica datorata accidentului vascular cerebral sau hemoragiei cerebrale si abcesului cerebral. 

Merita notat ca atat sindromul neuroleptic malign cat si hipertermia maligna se insotesc de rigiditate musculara severa.

Investigatii

Investigatiile de laborator uzuale includ hemoleucograma completa, timpul partial de tromboplastina, timpul de protrombina, produsii de degradare ai fibrinei, electrolitii, ureea, creatinina, glicemia, calcemia, creatinkinaza, testele functiei hepatice, gazele din sangele arterial, sumarul de urina, electrocardiograma. 

Se recomanda monitorizarea continua a ritmului cardiac. 

Daca se suspecteaza o etiologie infectioasa, se cer culturile corespunzatoare. 

Daca se considera probabila o etiologie a sistemului nervos central atunci este recomandata imagistica prin tomografie computerizata urmata de analiza lichidului cefalorahidian.

Tratamentul sincopei termice

Este necesara racirea imediata. Cea mai buna metoda de racire este controversata. Nici un studiu nu a comparat aplicarea de apa de la gheata cu dusurile caldute. Cu toate acestea, apa de la gheata reduce temperatura corpului de doua ori mai repede si este procedura aleasa atunci cand se anticipeaza soc termic de efort (probe de alergare de fond, antrenamentul militarilor).

Pacientul este invelit in cearsafuri care sunt udate in continuu cu apa de la gheata, pentru ca astfel se interfereaza cu eforturile de resuscitare. Din pacate cele mai multe departamente de urgenta care nu primesc foarte multe cazuri cu patologie termica nu sunt echipate pentru acest tip de tratament. In aceasta situatie, asupra pacientului se pulverizeaza continuu apa care nu este calda (la temperatura de aproximativ 20-25 grade C). Temperatura pacientului se reduce utilizand un ventilator electric mare, cu expunerea la curentul de aer rece a unei suprafete corporale cat mai mare. Racirea este accelerata prin amplasarea unei pungi cu gheata asupra punctelor de transfer termic major cum ar fi zona inghinala, axilele si toracele.

Daca temperatura centrala sever crescuta nu raspunde la aceste manevre, poate sa ajute lavajul gastric (spalatura gastrica) cu apa de la gheata, cu toate ca acesta este un tratament controversat. Lavajul peritoneal rece nu este mai eficient in tratamentul socului termic. Cu toate acestea, daca s-a diagnosticat hipertermie maligna datorata unui agent anestezic, se va administra Dantrolen 2 mg/kg intravenos, repetat la fiecare 5 minute dupa cum este necesar pentru diminuarea simptomelor, pana la totalul de 10 mg/kg, urmat de 1-2 mg/kg de 4 ori/zi timp de 3-4 zile. Sindromul neuroleptic malign se trateaza cu Dantrolen in acelasi fel, dar se adauga Bromocriptina 2,5-5 mg per os sau prin tubul de gastrotomie la fiecare 8 ore. Daca este necesar sa se trateze hipertensiunea severa, poate fi preferabil Nitroprusiatul, dat fiind ca acesta promoveaza pierderea mai rapida a caldurii prin vasodilatatie periferica.

Tremuratul si vasoconstrictia impiedica racirea si trebuie prevenite prin administrarea de Clorpromazina 10-25 mg intramuscular sau Diazepam 5-10 mg intravenos. 

Se va monitoriza continuu temperatura centrala prin sonda rectala. Masurarea la nivelul membranei timpanice nu se coreleaza bine cu temperatura rectala si poate fi afectata de conditiile de mediu. Masurarea temperaturii la nivelul cavitatii bucale nu este fiabila si este frecvent incorect de joasa.

Masurile de racire se opresc atunci cand temperatura centrala atinge 39 grade C, ceea ce ar trebui sa se realizeze in mod ideal in decurs de 30 minute. In decurs de 3-6 ore este posibila cresterea din nou a temperaturii, asa ca masurile de scaderea temperaturii trebuie reluate. 

In caz de hipotensiune se administreaza solutii de cristaloizi iar daca hipotensiunea este refractara, pacientul se trateaza cu vasopresoare si se monitorizeaza hemodinamica. Se recomanda evitarea agentilor alfa-adrenergici puri deoarece acestia induc vasoconstrictie si reduc racirea. 

Sincopa termica la copii

Copiii pot fi mai vulnerabili la sincopa termica, mai ales in conditii de temperatura ridicata, efort fizic, deshidratare sau expunere prelungita la soare. Pierderea de lichide prin transpiratie poate reduce volumul circulant si poate favoriza scaderea tensiunii arteriale, ceea ce poate duce la ameteala sau pierderea temporara a constientei.

Sincopa poate fi precedata de semne precum slabiciune, greata, vedere incetosata, transpiratii abundente, paloare sau senzatia de caldura. Copilul trebuie mutat rapid intr-un spatiu racoros, asezat pe spate si supravegheat. Daca este constient si poate inghiti, poate primi lichide in cantitati mici si repetate.

Un episod de lesin la copil necesita evaluare medicala, mai ales daca apare in timpul efortului, se repeta, dureaza neobisnuit de mult sau este asociat cu durere toracica, palpitatii ori dificultati de respiratie. Aceste manifestari pot indica si alte cauze ale sincopei, inclusiv afectiuni cardiovasculare.

Sincopa termica la seniori

Persoanele varstnice prezinta un risc mai mare de sincopa in timpul perioadelor caniculare. Odata cu inaintarea in varsta, organismul poate raspunde mai lent la temperaturile ridicate, iar senzatia de sete poate fi mai putin intensa. Medicamentele utilizate frecvent la aceasta categorie de varsta pot creste, de asemenea, riscul de deshidratare sau hipotensiune.

Diureticele, unele medicamente antihipertensive si alte tratamente cardiovasculare pot influenta tensiunea arteriala si echilibrul hidroelectrolitic. In zilele foarte calde, tratamentul nu trebuie modificat sau intrerupt fara recomandarea medicului, chiar daca apar ameteli sau stare de slabiciune.

Seniorii trebuie sa evite expunerea la caldura in intervalele cu temperaturi maxime si sa consume regulat lichide, conform recomandarilor medicale individuale. Aparitia unei sincope, in special la o persoana cu boli cronice sau tratamente multiple, necesita evaluare medicala pentru identificarea cauzei.

Sincopa termica la pacientii cu patologie cardiaca

Caldura poate solicita suplimentar sistemul cardiovascular. Temperaturile ridicate determina dilatarea vaselor de sange si favorizeaza pierderea de lichide prin transpiratie, ceea ce poate contribui la scaderea tensiunii arteriale. La pacientii cu afectiuni cardiovasculare, aceste modificari pot fi mai dificil de compensat.

Persoanele cu insuficienta cardiaca, aritmii, boala coronariana sau alte afectiuni cardiovasculare trebuie sa acorde o atentie speciala episoadelor de ameteala si lesin. Sincopa aparuta in timpul efortului sau asociata cu palpitatii, durere toracica ori dificultati de respiratie reprezinta un semnal de alarma si necesita evaluare medicala prompta.

Gestionarea aportului de lichide trebuie individualizata la pacientii cu insuficienta cardiaca sau alte afectiuni in care medicul a recomandat restrictie hidrica. Cresterea brusca a consumului de apa nu reprezinta o solutie universala pentru prevenirea sincopei termice.

Prevenirea sincopei termice

Prevenirea incepe prin limitarea expunerii la temperaturi ridicate si evitarea efortului fizic intens in perioadele caniculare. Activitatile in aer liber sunt mai sigure dimineata sau seara, cand temperaturile sunt mai scazute.

Hidratarea regulata este importanta, mai ales inainte si in timpul activitatilor fizice. In cazul persoanelor care transpira abundent, pierderea de apa si electroliti poate fi semnificativa, iar recomandarile trebuie adaptate varstei, nivelului de efort si starii de sanatate.

Imbracamintea usoara, spatiile ventilate, pauzele frecvente si evitarea expunerii directe la soare contribuie la reducerea riscului. Copiii, seniorii si persoanele cu boli cardiovasculare necesita o atentie suplimentara in perioadele de canicula.

Semnele de avertizare, precum ameteala, slabiciunea, greata, transpiratia excesiva sau tulburarile de vedere, trebuie luate in serios. Persoana trebuie oprita din activitate si mutata intr-un loc racoros inainte de aparitia pierderii constientei. 

Acest articol are un rol strict informativ, iar informatiile prezentate nu inlocuiesc controlul si diagnosticul de specialitate. Daca te confrunti cu simptome neplacute, adreseaza-te cat mai curand unui medic. Numai specialistul este in masura sa iti evalueze starea de sanatate si sa recomande testele necesare sau masurile de tratament adecvate pentru ameliorarea simptomelor!

Bibliografie 

1. Centers for Disease Control and Prevention. “Heat and Older Adults.” Centers for Disease Control and Prevention, 2024, .
2. National Institute on Aging. “Hot Weather Safety for Older Adults.” National Institute on Aging, U.S. Department of Health and Human Services, .
3. Grubb, B. P. “Clinical Practice. Neurocardiogenic Syncope.” New England Journal of Medicine, vol. 352, no. 10, 2005, pp. 1004–1010