Zulin 30mg, 30 comprimate orodispensabile, Antibiotice

Tratamentul episoadelor de depresie majora la adulti.

Adulti

Doza zilnica eficace este, de obicei, cuprinsa Intre 15 si 45 mg; doza de initiere este de 15 sau 30 mg. Mirtazapina Incepe sa-si exercite efectele, In general, dupa 1-2 saptamani de tratament. Tratamentul cu o doza adecvata trebuie sa induca un raspuns pozitiv In 2-4 saptamani. In cazul unui raspuns insuficient, doza poate fi crescuta pana la nivelul dozei maxime. Daca nu se obtine un raspuns dupa alte 2-4 saptamani, tratamentul trebuie Intrerupt.

Varstnici

Doza recomandata este aceeasi ca pentru adulti. La pacientii varstnici, cresterea dozei trebuie efectuata sub atenta supraveghere, pentru obtinerea unui raspuns adecvat si In conditii de siguranta.

Copii si adolescenti

Zulin nu trebuie utilizat la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani (vezi pct. 4.4).

Insuficienta renala

Clearance-ul mirtazapinei poate fi redus la pacientii cu insuficienta renala moderata pana la severa (clearance-ul creatininei < 40 ml/min). Acest lucru trebuie luat In considerare atunci cand se prescrie Zulin la aceasta categorie de pacienti (vezi pct. 4.4).

Insuficienta hepatica

Clearance-ul mirtazapinei poate fi scazut la pacientii cu insuficienta hepatica. Acest lucru trebuie luat In considerare atunci cand se prescrie Zulin la aceasta categorie de pacienti, In special cu insuficienta hepatica severa, deoarece pacientii cu insuficienta hepatica severa nu au fost investigati (vezi pct. 4.4).

Mod de administrare

Mirtazapina are un timp de Injumatatire prin eliminare de 20-40 ore si, de aceea, Zulin este indicat pentru administrare o data pe zi. Este de preferat sa fie administrat Intr-o singura doza seara la culcare. De asemenea, mirtazapina poate fi administrata In doua prize pe parcursul zilei (o data dimineata si o data seara, doza mai mare trebuind administrata seara).

Comprimatele trebuie administrate oral. Comprimatul se dezintegreaza rapid si poate fi Inghitit fara apa.

Este de preferat ca tratamentul sa fie continuat pana cand pacientului Ii dispar complet simptomele, timp de 4-6 luni.

Se recomanda Intreruperea treptata a tratamentului cu mirtazapina pentru evitarea simptomelor de Intrerupere (vezi pct. 4.4).

Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1..

Copii si adolescenti

Zulin nu trebuie utilizat In tratamentul copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani. Comportamente asociate cu suicidul (tentativa de suicid si ideatie suicidara) si ostilitate (predominant agresiune, comportament opozitional si furie) au fost mai frecvent observate In studiile clinice la copii si adolescenti tratati cu antidepresive comparativ cu cei tratati cu placebo. Daca, pe baza necesitatii clinice, este luata totusi decizia de tratament, pacientul trebuie sa fie atent monitorizat pentru aparitia simptomelor suicidare. In plus, lipsesc datele de siguranta pe termen lung pentru copii si adolescenti, In ceea ce priveste cresterea, maturizarea si dezvoltarea cognitiva si comportamentala.

Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, auto-vatamare si suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se mentine pana la aparitia unor semne consistente de remisiune. Data fiind posibilitatea ca situatia sa nu se amelioreze In primele saptamani de tratament, pacientii trebuie monitorizati Indeaproape, pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua In primele faze ale recuperarii.

Este cunoscut faptul ca pacientii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterior initierii tratamentului prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid, trebuind sa fie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar In cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacientii cu varsta sub 25 de ani.

Terapia medicamentoasa a pacientilor, si mai ales a celor aflati In situatie de risc accentuat, trebuie sa fie Insotita de supraveghere atenta, cu precadere In etapele incipiente ale tratamentului si dupa modificarea dozelor. Pacientilor (si celor care Ii Ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament sau ideatii cu tenta de suicid precum si la obligatia de solicitare a sfatului medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.

Avand In vedere riscul de suicid, In special la initierea tratamentului, trebuie sa-i fie Incredintate pacientului numai un numar limitat de comprimate orodispersabile de Zulin

Deprimarea functiei maduvei osoase

Deprimarea maduvei osoase, aparand de obicei sub forma de granulocitopenie sau agranulocitoza, a fost raportata In timpul tratamentului cu Zulin. Agranulocitoza reversibila a fost raportata ca o aparitie rara In studiile clinice cu mirtazapina In perioada de dupa punerea pe piata a mirtazapina au fost raportate cazuri foarte rare de agranulocitoza, majoritatea reversibile, uneori letale. Aproape toate cazurile letale au fost la pacientii cu varsta de peste 65 ani. Medicul trebuie sa fie atent la aparitia de simptome ca febra, dureri In gat, stomatita sau alte semne de infectie; cand apar asemenea simptome, tratamentul trebuie Intrerupt si trebuie efectuata hemoleucograma.

Icter

Tratamentul trebuie Intrerupt daca apare icterul.

Situatii care necesita supraveghere

Este necesara o stabilire atenta a dozei, precum si o monitorizare periodica la pacientii cu:

• epilepsie sau sindrom organic cerebral: desi experienta clinica indica rare crize epileptice In timpul tratamentului cu mirtazapina, similar altor antidepresive, tratamentul cu mirtazapina trebuie initiat cu precautie la pacienti cu antecedente de crize convulsive. Tratamentul trebuie Intrerupt la orice pacient la care apar convulsii, sau daca frecventa convulsiilor creste.

• insuficienta hepatica: dupa o doza orala unica de 15 mg mirtazapina, clearance-ul mirtazapinei a fost scazut cu aproximativ 35% la pacientii cu insuficienta hepatica usoara pana la moderata, comparativ cu subiectii cu functie hepatica normala. Concentratia plasmatica medie a mirtazapinei a crescut cu aproximativ 55%.

• insuficienta renala: dupa o doza orala unica de 15 mg mirtazapina, clearance-ul mirtazapinei a scazut cu aproximativ 30% si 50% la pacientii cu insuficienta renala moderata (clearance-ul creatininei < 40 ml/min), respectiv severa (clearance-ul creatininei < 10 ml/min), comparativ cu subiectii cu functie renala normala. Concentratia plasmatica medie a mirtazapinei a crescut cu aproximativ 55% si respectiv 115%. Nu au fost observate diferente semnificative la pacientii cu insuficienta renala usoara (clearance-ul creatininei < 80 ml/min) comparativ cu grupul de control.

• boli cardiace, de exemplu tulburari de conducere, angina pectorala si infarct miocardic recent, care necesita precautii uzuale In cazul utilizarii concomitente a altor medicamente;

• tensiune arteriala scazuta;

• diabet zaharat: la pacientii cu diabet zaharat, antidepresivele pot afecta controlul glicemiei.

  Poate fi necesara ajustarea dozelor de insulina si/sau a antidiabeticelor orale si se recomanda o monitorizare atenta.

  Similar altor antidepresive, trebuie avute In vedere urmatoarele:

• Agravarea simptomelor psihotice poate aparea cand antidepresivele sunt administrate la pacientii cu schizofrenie sau alte tulburari psihotice; pot fi intensificate ideile paranoide.

• Cand este tratata faza depresiva a tulburarii bipolare, aceasta poate trece In faza maniacala. Pacientii cu antecedente de manie/hipomanie trebuie atent monitorizati. Mirtazapina trebuie Intrerupta la orice pacient care intra In faza maniacala.

• Cu toate ca mirtazapina nu produce dependenta, experienta de dupa punerea pe piata arata ca Intreruperea brusca a tratamentului dupa o administrare timp Indelungat poate produce uneori simptome de Intrerupere. Majoritatea acestor reactii sunt usoare si autolimitate. Printre simptomele diverse ale sindromului de Intrerupere, au fost raportate cel mai frecvent ameteli, agitatie, anxietate, cefalee si greata. Cu toate ca au fost raportate ca simptome de Intrerupere, trebuie considerata si posibilitatea ca simptomele pot fi legate de boala de baza a pacientului. Asa cum se recomanda si la pct. 4.2, tratamentul cu mirtazapina va fi Intrerupt gradat.

• Este necesara prudenta la pacientii cu tulburari de mictiune, ca In cazul hipertrofiei de prostata si la pacientii cu glaucom acut cu unghi Inchis si presiune intraoculara crescuta (desi exista sanse mici datorita actiunii anticolinergice slabe a Zulin).

  Sindrom serotoninergic

  Interactiunea cu substantele active serotoninergice: sindromul serotoninergic poate aparea cand inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) sunt utilizati concomitent cu alte substante active serotoninergice (vezi pct. 4.5). Simptome ale sindromului serotoninergic pot fi hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate a sistemului nervos vegetativ cu posibile variatii rapide ale parametrilor vitali, modificari ale statusului mental care includ confuzie, iritabilitate si agitatie extrema progresand catre delir si coma. Din experienta dupa punerea pe piata se pare ca sindromul serotoninergic apare foarte rar la pacientii tratati cu mirtazapina In monoterapie (vezi punctul. 4.8).

  Pacienti varstnici

  Pacientii varstnici sunt adesea mai sensibili, In special In ceea ce priveste reactiile adverse ale antidepresivelor. In timpul cercetarii clinice cu mirtazapina efectele nedorite nu au fost raportate mai frecvent la pacientii varstnici decat la celelalte grupe de varsta.

  Aspartam

  Zulin contine aspartam, o sursa de fenilalanina. Poate fi daunator pentru pacientii cu fenilcetonurie.

Interactiuni farmacodinamice

• Mirtazapina nu trebuie administrata concomitent cu inhibitori de monoaminoxidaza (IMAO) sau timp de doua saptamani dupa Intreruperea terapiei cu IMAO. Similar, trebuie asteptat aproximativ doua saptamani pentru tratamentul cu IMAO la pacientii tratati cu mirtazapina. In plus, ca In cazul ISRS, administrarea concomitenta cu alte medicamente serotoninergice (L-triptofan, triptani, tramadol, linezolid, ISRS, venlafaxin, litiu si preparate cu sunatoare – Hypericum perforatum poate duce la aparitia efectelor asociate serotoninei (sindrom serotoninergic; vezi pct. 4.4). Se recomanda precautie si monitorizare clinica atenta atunci cand aceste medicamente sunt asociate cu mirtazapina.

• Mirtazapina poate creste proprietatile sedative ale benzodiazepinelor si ale altor sedative (In special majoritatea antipsihoticelor, antagonistii histaminergici H1, opiacee). Se recomanda precautie cand sunt prescrise astfel de medicamente Impreuna cu mirtazapina.

• Mirtazapina poate creste efectul alcoolului de deprimare a SNC. Prin urmare, pacientii trebuie sfatuiti sa evite bauturile alcoolice In timpul tratamentului cu mirtazapina.

• Mirtazapina In doze de 30 mg o data pe zi determina cresteri mici dar semnificative statistic ale raportului normalizat international (INR) la subiectii tratati cu warfarina. Deoarece la doze mai mari de mirtazapina nu poate fi exclus un efect mai pronuntat, este recomandata monitorizarea INR-ului In cazul utilizarii concomitente a warfarinei cu mirtazapina.

  Interactiuni farmacocinetice

• Carbamazepina si fenitoina, inductori ai CYP3A4, cresc clearance-ul mirtazapinei de aproape doua ori, ceea ce conduce la o scadere cu 60% si respectiv 45% a concentratiilor medii plasmatice ale mirtazapinei. Cand este adaugata la terapia cu mirtazapina, carbamazepina sau alt inductor al metabolizarii hepatice (cum este rifampicina), poate fi necesara cresterea dozei de mirtazapina. Daca este Intrerupt tratamentul cu astfel de medicamente, poate fi necesara reducerea dozei de mirtazapina.

• Administrarea concomitenta a ketoconazolului, inhibitor puternic al CYP3A4, creste concentratia plasmatica maxima si ASC ale mirtazapinei cu aproximativ 40%, respectiv 50%. Se recomanda prudenta la administrarea concomitenta de inhibitori puternici ai CYP3A4, inhibitori de proteaza, antifungice azolice, eritromicina sau nefazodona.

-Nu sunt asteptate interactiuni farmacocinetice semnificative Intre mirtazapina si alte substante active psihotrope, deoarece majoritatea substantelor active psihotrope sunt metabolizate de multiple izoenzime ale citocromului P450 (CYP) si o cale metabolica o va compensa pe alta In cazul inhibarii uneia sau mai multor izoenzime CYP. Mirtazapina nu induce sau inhiba semnificativ izoenzimele CYP.

-Studiile de interactiune nu au aratat niciun efect farmacocinetic relevant In cazul administrarii concomitente a mirtazapinei cu paroxetina, amitriptilina, risperidona sau litiu.

Copii si adolescenti

Au fost efectuate studii privind interactiunile numai la adulti.

Zulin are influenta mica sau moderata asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Zulin poate afecta concentrarea si atentia (In special In faza initiala a tratamentului).

Pacientii trebuie sa evite activitatile potential periculoase, care necesita atentie si o buna concentrare, cum ar fi conducerea vehiculelor sau folosirea de utilaje.

Pacientii cu depresie prezinta un numar de simptome care sunt asociate bolii de fond. De aceea, uneori este dificil sa se diferentieze simptomele care se datoreaza afectiunii de baza de cele care sunt determinate de tratamentul cu mirtazapina.

Reactiile adverse cel mai frecvent raportate, care apar la mai mult de 5% din pacientii tratati cu Zulin In studii clinice randomizate controlate cu placebo (vezi mai jos) sunt somnolenta, sedare, xerostomie, cresterea greutatii corporale, cresterea apetitului alimentar, ameteli si astenie.

Toate studiile clinice randomizate controlate cu placebo la pacienti (incluzand si alte indicatii decat tulburarea depresiva majora), au fost evaluate pentru reactiile adverse ale Zulin. S-a efectuat o meta- analiza a 20 de studii, cu o durata planificata a tratamentului de pana la 12 saptamani, cu 1501 de pacienti (134 de persoane-ani) carora li s-au administrat doze de mirtazapina de pana la 60 mg si la 850 de pacienti (79 persoane-ani) carora li s-a administrat placebo. Fazele de prelungire ale acestor studii au fost excluse pentru a mentine comparatia cu placebo.

Tabelul 1 arata incidenta pe categorii a reactiilor adverse care au aparut In studiile clinice mai frecvent semnificativ statistic In timpul tratamentului cu mirtazapina comparativ cu placebo, si la care s-au adaugat reactiile adverse raportate spontan. Frecventele reactiilor adverse raportate spontan sunt bazate pe rata de raportare a respectivelor evenimente In studiile clinice. Frecventele reactiilor adverse raportate spontan fara corespondent In studiile clinice randomizate controlat cu placebo la pacienti au fost clasificate ca „frecventa necunoscuta”.

Tabel 1. Reactii adverse ale Zulin

1 In studiile clinice aceste evenimente au aparut statistic semnificativ mai frecvent In timpul tratamentului cu mirtazaina, fata de placebo.

2 In studiile clinice aceste evenimente au aparut mai frecvent In timpul tratamentului cu placebo fata de mirtazapina, totusi fara a avea semnificatie statistica.

3 In studiile clinice aceste evenimente au aparut statistic semnificativ mai frecvent In timpul tratamentului cu placebo fata de mirtazapina.

4 N.B. reducerea dozei In general nu conduce la reducerea somnolentei/sedarii dar poate compromite eficacitatea antidepresiva.

5 In timpul tratamentului cu antidepresive In general, pot sa apara sau sa se agraveze anxietatea si insomnia (care pot fi simptome ale depresiei). A fost raportata aparitia sau agravarea anxietatii si insomniei In timpul tratamentului cu mirtazapina.

6 au fost raportate cazuri de ideatie suicidara si comportament suicidar In timpul terapiei cu mirtazapina sau imediat dupa Intreruperea tratamentului (vezi pct. 4.4).

In investigatiile diagnostice din studiile clinice a fost observata o crestere temporara a transaminazelor si gama-glutamiltransferazelor (totusi evenimentele adverse asociate nu au fost raportate statistic semnificativ mai frecvent pentru Zulin decat pentru placebo).

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesonistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478 – RO Tel: + 4 0757 117 259

Fax: + 4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro

Experienta acumulata pana In prezent referitoare la supradozajul cu mirtazapina administrata In monoterapie indica faptul ca simptomele sunt, de obicei, usoare. A fost raportata deprimarea sistemului nervos central, cu dezorientare si sedare prelungita, asociata cu tahicardie si hiper- sau hipotensiune arteriala usoara. Cu toate acestea, exista posibilitatea unor evolutii mai grave (inclusiv deces) la doze mult mai mari decat doza terapeutica, In special In cazurile de supradozaj polimedicamentos.

Cazurile de supradozaj trebuie sa beneficieze de tratamente adecvate simptomatice si de sustinere a functiilor vitale. Trebuie, de asemenea, sa se ia In considerare utilizarea carbunelui activat si a lavajului gastric.

Copii si adolescenti

In cazul unei supradoze la copii si adolescenti trebuie luate masuri corespunzatoare asa cum sunt descrise pentru adulti.