Fraxiparine solutie injectabila 3800 UI anti-factor Xa/0.4 ml, 10 seringi, GSK

Indicatii

• Profilaxia tulburarilor tromboembolice cum sunt:

• cele asociate chirurgiei generale sau ortopedice
• cele asociate pacientilor cu risc medical crescut (insuficienta respiratorie si/sau infectii respiratorii si/sau insuficienta cardiaca), spitalizati in unitati de terapie intensiva.

• Tratamentul tulburarilor tromboembolice.
• Preventia coagularii in timpul hemodializei.
• Tratamentul anginei pectorale instabile si al infarctului de miocard fara unda Q.

Dozaj
O atentie deosebita trebuie acordata recomandarilor specifice de dozare, pentru fiecare heparina cu greutate moleculara mica, deoarece fiecare producator utilizeaza sisteme de masura diferite pentru exprimarea dozelor (unitati sau miligrame). Din aceasta cauza, nadroparina nu trebuie inlocuita cu alta heparina cu greutate moleculara mica in timpul tratamentului. In plus, trebuie utilizata cu atentie formularea corecta de nadroparina (Fraxiparine sau Fraxodi), deoarece aceasta va influenta schema terapeutica.

Seringile gradate sunt destinate utilizarii atunci cand este necesara ajustarea dozei la greutatea corporala.

Nadroparina nu este indicata pentru injectare intramusculara.

Pe parcursul intregului tratament cu nadroparina este necesara monitorizarea numarului de trombocite (vezi pct. 4.4).

Trebuie urmate recomandarile specifice cu privire la momentul de dozare al nadroparinei in cazul anesteziei rahidiene/epidurale sau a punctiei spinale lombare (vezi pct. 4.4).

In cazul administrarii subcutanate, locul uzual de injectare este peretele abdominal anterolateral, pe partea dreapta sau pe partea stanga, dar, ca alternativa, injectarea se poate realiza si la nivelul coapsei. Pentru a evita pierderea de solutie in cazul utilizarii seringilor preumplute, aerul nu trebuie eliminat din seringa inainte de injectare. Acul trebuie introdus perpendicular intr-un pliu cutanat, care trebuie mentinut ferm pana la terminarea injectarii. Locul in care s-a efectuat injectarea nu trebuie masat.

Adulti

PROFILAXIA TULBURARILOR TROMBOEMBOLICE

Chirurgie generala

Doza recomandata de nadroparina este 0,3 ml (2850 UI anti-factor Xa) administrata subcutanat cu 2 pana la 4 ore inainte de interventia chirurgicala si, ulterior, o data pe zi, in zilele urmatoare. Tratamentul trebuie continuat cel putin sapte zile si de-a lungul intregii perioade de risc, pana la mobilizarea pacientului.

Chirurgie ortopedica

Nadroparina se administreaza subcutanat, iar doza se ajusteaza in functie de greutate, conform tabelului de mai jos. Aceasta recomandare are la baza o doza de 38 UI anti-factor Xa/kg, doza care va fi crescuta apoi cu 50%, din a patra zi postoperator. Doza initiala se administreaza cu 12 ore inainte de interventia chirurgicala si o a doua doza se administreaza la 12 ore dupa interventia chirurgicala. Ulterior, tratamentul este continuat cu o administrare pe zi, pe parcursul intregii perioade de risc si pana la mobilizarea pacientului. Durata minima de tratament este de 10 zile.

Pacienti cu risc medical crescut, din unitatile de terapie intensiva (insuficienta respiratorie si/sau infectii respiratorii si/sau insuficienta cardiaca)

Nadroparina se administreaza subcutanat, o data pe zi. Doza trebuie ajustata in functie de greutate, conform tabelului de mai jos. Tratamentul trebuie continuat pe parcursul intregii perioade cu risc tromboembolic.

TRATAMENTUL TULBURARILOR TROMBOEMBOLICE

In tratamentul tulburarilor tromboembolice, terapia cu anticoagulante orale trebuie inceputa cat mai curand posibil, daca nu exista contraindicatii. Tratamentul cu nadroparina nu trebuie intrerupt inainte de atingerea valorilor INR (International Normalised Ratio) dorite.

Se recomanda administrarea nadroparinei subcutanat de doua ori pe zi (la interval de 12 ore), pentru o perioada recomandata de timp de 10 zile. Doza trebuie ajustata in functie de greutate, conform tabelului de mai jos, recomandarea avand la baza o doza de 86 UI anti-factor Xa/kg.

PREVENTIA COAGULARII IN TIMPUL HEMODIALIZEI

In preventia coagularii in timpul hemodializei, doza de nadroparina trebuie stabilita pentru fiecare pacient in parte, tinandu-se cont in acelasi timp si de particularitatile tehnice ale sistemului de dializa. Uzual, nadroparina se administreaza in doza unica, in linia arteriala, la inceputul fiecarei sedinte.

La pacientii fara risc hemoragic crescut sunt propuse urmatoarele doze initiale, raportate la greutate si care, de regula, sunt suficiente pentru o sedinta de dializa cu durata de patru ore:

Dozele trebuie reduse la jumatate la pacientii cu risc crescut de hemoragie.

In cazul sedintelor de dializa care dureaza mai mult de patru ore, in timpul dializei poate fi administrata o doza suplimentara mai mica. Pentru urmatoarele sedinte de dializa, doza poate fi ajustata, daca este necesar, in functie de efectul observat initial.

Pacientii trebuie monitorizati cu atentie de-a lungul fiecarei sedinte de dializa pentru depistarea semnelor de sangerare sau de tromboza in circuitul de dializa.

TRATAMENTUL ANGINEI PECTORALE INSTABILE SI A INFARCTULUI DE MIOCARD FARA UNDA Q

Se recomanda administrarea nadroparinei subcutanat, de doua ori pe zi (la interval de 12 ore). Durata uzuala a tratamentului este de sase zile. In studiile clinice efectuate la pacienti cu angina pectorala instabila si infarct miocardic fara unda Q, nadroparina a fost administrata in asociere cu maxim 325 mg de aspirina pe zi.

Doza initiala se administreaza sub forma de bolus intravenos (i.v.), iar dozele ulterioare se administreaza subcutanat. Doza trebuie ajustata in functie de greutate, conform tabelului de mai jos, in care recomandarea are la baza o doza de 86 UI anti-factor Xa/kg.

Copii si adolescenti

Nadroparina nu este recomandata la copii si adolescenti, din cauza datelor de siguranta si eficacitate insuficiente pentru stabilirea dozelor la pacientii cu varsta sub 18 ani.

Varstnici

Ajustarea dozelor nu este necesara in cazul persoanelor varstnice, cu exceptia cazurilor in care exista insuficienta renala. Se recomanda evaluarea functiei renale inainte de inceperea tratamentului (vezi

pct .4.2 si pct. 5.2).

Insuficienta renala

Profilaxia tulburarilor tromboembolice

Nu este necesara reducerea dozelor la pacientii cu insuficienta renala usoara (clearance-ul creatininei ≥ 50 ml/min).

Insuficienta renala moderata si insuficienta renala severa sunt asociate cu expunerea crescuta la nadroparina. Acesti pacienti prezinta un risc crescut de tromboembolism si hemoragie.

La pacientii cu insuficienta renala moderata (clearance-ul creatininei ≥ 30 ml/min si mai mic 50 ml/min), daca medicul considera adecvata o reducere a dozei, aceasta trebuie redusa cu 25 pana la 33% (vezi pct. 4.4 si 5.2), luandu-se in considerare factorii individuali de risc de hemoragie si tromboembolism. Doza trebuie redusa cu 25 pana la 33% la pacientii cu insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei mai mic 30 ml/min) (vezi pct. 4.4 si 5.2).

Tratamentul tulburarilor tromboembolice, anginei pectorale instabile si infarctului miocardic fara unda Q

Nu este necesara reducerea dozelor la pacientii cu insuficienta renala usoara (clearance-ul creatininei ≥ 50 ml/min).

Insuficienta renala moderata si insuficienta renala severa sunt asociate cu expunerea crescuta la nadroparina. Acesti pacienti prezinta un risc crescut de tromboembolism si hemoragie.

La pacientii cu insuficienta renala moderata (clearance-ul creatininei ≥ 30 ml/min si mai mic de 50 ml/min), daca medicul considera adecvata o reducere a dozei, aceasta trebuie redusa cu 25 pana la 33% (vezi pct. 4.4 si 5.2), luandu-se in considerare factorii individuali de risc de hemoragie si tromboembolism.

Nadroparina este contraindicata la pacientii cu insuficienta renala severa (vezi pct. 4.3, 4.4 si 5.2). Insuficienta hepatica

Nu au fost efectuate studii la pacienti cu insuficienta hepatica.

Controlul activitatii anti-factor Xa

In general, nu este necesara monitorizarea de rutina a activitatii anti-factor Xa. Totusi, monitorizarea activitatii anti-factor Xa poate fi utila pentru a controla riscul de sangerare, in mod special la pacientii la care riscul de acumulare sau supradozaj este crescut, cum sunt cei cu insuficienta renala sau greutate sub 40 de kg.

Contraindicații
Nadroparina este contraindicată în următoarele cazuri:

• hipersensibilitate la nadroparină sau la oricare dintre excipienţi
• antecedente de trombocitopenie determinată de administrarea de nadroparină (vezi pct. 4.4)
• sângerare activă sau risc hemoragic în cadrul unor tulburări ale hemostazei, cu excepţia coagulării intravasculare diseminate care nu a fost indusă de heparină
• leziuni organice cu risc de sângerare (cum este ulcerul peptic activ)
• accident vascular cerebral hemoragic
• endocardită infecţioasă acută;
• insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min) la pacienţii trataţi pentru tulburări tromboembolice, angină pectorală instabilă şi infarct miocardic fără undă Q;
• anestezia loco-regională în intervenţiile chirurgicale planificate este contraindicată în cazul în care este administrată în scop terapeutic o heparină cu greutate moleculară mică.

Atentionari
Reactivitate incrucisata

Reactivitatea incrucisata intre heparine nefractionate si heparine cu greutate moleculara mica (HGMM) este bine documentata. Au fost raportate reactii de hipersensibilitate intarziata la pacientii care prezinta reactivitate incrucisata intre heparine nefractionate si HGMM. Inainte de initierea terapiei cu HGMM, trebuie facuta o evaluare atenta cu privire la reactiile anterioare de hipersensibilitate la heparina nefractionata.

Trombocitopenia indusa de heparina

Din cauza riscului posibil de trombocitopenie indusa de heparina, in timpul tratamentului cu nadroparina, este necesar controlul periodic al numarului de trombocite.

S-au raportat cazuri rare de trombocitopenie indusa de heparina, ocazional severa; aceasta poate fi asociata (sau nu) cu tromboza arteriala sau venoasa. In cazul cand trombocitopenia este asociata cu tromboza, tratamentul trebuie intrerupt. Acest diagnostic trebuie avut in vedere in urmatoarele situatii:

• trombocitopenie;
• orice scadere semnificativa a numarului trombocitelor (30-50% din valoarea initiala);
• agravare a trombozei initiale, in timpul tratamentului;
• tromboza aparuta in timpul tratamentului;
• coagulare intravasculara diseminata.

In aceste cazuri, tratamentul cu nadroparina trebuie intrerupt.

Aceste reactii sunt, probabil, de natura imunoalergica, in cazul unui prim tratament fiind raportate mai ales intre zilele 5-21 de terapie, dar pot sa apara mult mai devreme in caz de antecedente de trombocitopenie indusa de heparina.

Daca exista antecedente de trombocitopenie indusa de heparina (heparina standard sau heparine cu greutate moleculara mica) si administrarea de heparina este necesara, poate fi luat in considerare un tratament cu nadroparina. In acest caz, supravegherea clinica atenta si numararea trombocitelor trebuie efectuate cel putin zilnic. Daca apare trombocitopenie, tratamentul trebuie intrerupt imediat.

In cazul aparitiei trombocitopeniei in timpul tratamentului cu heparina (heparina standard sau heparine cu greutate moleculara mica), trebuie luata in considerare substitutia cu un medicament antitrombotic din alta clasa. Daca nu este disponibil alt medicament antitrombotic, dar administrarea de heparina este necesara, poate fi luata in considerare inlocuirea cu o alta heparina cu greutate moleculara mica. In acest caz, numararea trombocitelor se va efectua cel putin zilnic, iar tratamentul trebuie intrerupt cat mai curand posibil, deoarece s-au descris cazuri de trombocitopenie, care s-a mentinut dupa inlocuirea heparinei (vezi pct. 4.3).

Testele de agregare plachetara in vitro au doar o valoare limitata in diagnosticarea trombocitopeniei induse de heparina.

• In urmatoarele cazuri, din cauza asocierii unui risc crescut de sangerare, administrarea de nadroparina se va efectua cu prudenta:
• insuficienta hepatica
• hipertensiune arteriala severa
• antecedente de ulcer gastro-duodenal sau de alte leziuni organice cu risc de sangerare
• afectiuni vasculare corio-retiniene
• in perioada post-operatorie dupa interventii chirurgicale pe creier, coloana vertebrala sau ochi.

Insuficienta renala

Nadroparina este excretata in principal de catre rinichi, ceea ce determina o expunere crescuta la nadroparina la pacientii cu insuficienta renala (vezi pct. 5.2). Pacientii cu insuficienta renala prezinta risc crescut de sangerare si trebuie tratati cu precautie.

Decizia de reducere a dozei la pacientii cu clearance-ul creatininei cuprins intre 30 si 50 ml/min trebuie luata de catre medic, pe baza evaluarii riscului de sangerare comparativ cu riscul de tromboembolism, pentru fiecare pacient in parte (vezi pct. 4.2).

Varstnici

Se recomanda evaluarea functiei renale inainte de initierea tratamentului (vezi pct. 4.3).

Hiperkaliemie

Heparina poate inhiba secretia de aldosteron, ceea ce determina hiperkaliemie consecutiva. Acest efect apare in special in caz de hiperkaliemie preexistenta sau risc de hiperkaliemie – de exemplu la pacientii cu diabet zaharat, insuficienta renala cronica, acidoza metabolica preexistenta sau la cei tratati cu medicamente care pot creste kaliemia (de exemplu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), saruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiul, inhibitori ai angiotensinei II, ciclosporina, tacrolimus, trimetoprim).

Riscul de hiperkaliemie pare sa creasca odata cu cresterea duratei tratamentului. Hiperkaliemia este, in general, reversibila.

La pacientii cu risc trebuie monitorizata potasemia.

Anestezie epidurala, rahianestezie, punctii lombare si medicamente administrate concomitent

La pacientii supusi anesteziei epidurale sau rahianesteziei, utilizarea heparinelor cu greutate moleculara mica poate fi asociata in cazuri rare cu hematoame, ceea ce poate conduce la paralizie prelungita sau permanenta. Riscul de hematoame spinale/epidurale este mai mare cand se utilizeaza catetere epidurale sau in cazul administrarii concomitente a altor medicamente care pot afecta hemostaza, cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, antiagregantele plachetare sau alte anticoagulante. De asemenea, riscul poate fi crescut cand se fac punctii epidurale sau spinale traumatizante sau repetate.

In consecinta, in urmatoarele situatii, asocierea anesteziei generale cu tratamentul anticoagulant trebuie decisa dupa o evaluare atenta, individualizata, a raportului beneficiu/risc:

• la pacientii tratati deja cu un anticoagulant, beneficiile anesteziei generale trebuie evaluate atent, comparativ cu riscurile;
• la pacientii la care urmeaza sa se efectueze interventii chirurgicale cu anestezie generala, beneficiile tratamentului anticoagulant trebuie evaluate atent, comparativ cu riscurile.

În caz de puncţie lombară, rahianestezie sau anestezie epidurală, trebuie să existe un interval de minim

12 ore între momentul administrării nadroparinei în doze profilactice, respectiv 24 ore în cazul administrării dozelor terapeutice şi inserţia sau retragerea cateterului sau a acului spinal/epidural, luând în considerare caracteristicile produsului şi profilul pacientului. Pentru pacienţii cu insuficienţă renală, trebuie luate în considerare intervale de timp mai mari. Dozele următoare trebuie administrate după un interval de cel puţin patru ore. Reluarea administrării dozelor de nadroparină trebuie amânată până când procedura chirurgicală este finalizată.

Pacienţii trebuie monitorizaţi frecvent pentru observarea precoce a semnelor şi simptomelor de afectare neurologică, ca de exemplu durere lombară, deficienţe motorii şi senzoriale (amorţeală şi slăbiciune la nivelul membrelor inferioare), disfuncţie intestinală şi/sau a vezicii urinare. În cazul depistării unui deficit neurologic, tratamentul acestuia trebuie început de urgenţă. Asistentele medicale trebuie să fie instruite în scopul detectării acestor semne şi simptome. Pacienţii trebuie instruiţi să-şi informeze imediat medicul dacă observă astfel de manifestări.

În cazul în care se suspectează semne sau simptome de hematoame spinale, trebuie stabilit urgent diagnosticul şi iniţiat tratamentul, incluzând decompresia măduvei spinării.

Dacă în timpul inserţiei cateterului apare hemoragie evidentă sau semnificativă, trebuie făcută o evaluare a raportului beneficiu/risc înainte de iniţierea/reluarea tratamentului cu heparină.

Salicilaţi, antiinflamatoare nesteroidiene şi antiagregante plachetare

În cazul profilaxiei sau tratamentului tulburărilor tromboembolice şi în cazul prevenţiei coagulării în timpul hemodializei, nu se recomandă administrarea concomitentă a nadroparinei cu acid acetilsalicilic (sau alţi salicilaţi), antiinflamatoare nesteroidiene sau a antiagregante plachetare, deoarece acestea pot creşte riscul hemoragic.

Dacă asemenea asocieri nu pot fi evitate, trebuie efectuată o supraveghere clinică şi biologică atentă.

În studiile clinice efectuate pentru utilizarea nadroparinei în angina instabilă şi în infarctul miocardic fără undă Q, nadroparina a fost administrată în asociere cu 325 mg acid acetilsalicilic zilnic (vezi pct. 4.2 şi 4.5).

Necroză cutanată

Necroza cutanată a fost raportată foarte rar. Este precedată de purpură sau placarde eritematoase dureroase sau infiltrate , însoţite sau nu de tulburări sistemice. În astfel de cazuri, tratamentul trebuie întrerupt imediat.

Creştere a riscului de sângerare

Ca urmarea a administrării nadroparinei, poate creşte riscul de apariţie a hemoragiilor severe la pacienţii cu insuficienţă renală, vârstnici sau pacienţi cu greutate corporală mică. De asemenea, riscul de sângerare poate fi crescut atunci când este prelungită durata tratamentului cu nadroparină sau atunci când nadroparina este administrată concomitent cu alte medicamente care pot creşte riscul de sângerare. În aceste cazuri, se recomandă monitorizarea atentă a pacienţilor.

Alergie la latex

Teaca protectoare a acului de la seringa preumplută poate conţine cauciuc natural uscat, din latex, care poate provoca reacţii alergice la persoanele cu hipersensibilitate la latex.

Interactiuni
Nadroparina trebuie administrata cu prudenta la pacientii tratati cu anticoagulante orale, glucocorticoizi sistemici si dextrani. Daca se initiaza un tratament cu anticoagulante orale la pacientii tratati cu nadroparina, administrarea de heparina va fi continuata pana cand INR (International Normalisation Ratio) este stabilizat la valoarea dorita.

Nu se recomanda administrarea concomitenta a nadroparinei cu acid acetilsalicilic (sau alti salicilati), antiinflamatoare nesteroidiene sau a antiagregante plachetare, deoarece acestea pot creste riscul hemoragic (vezi pct. 4.4).

In studiile clinice efectuate pentru utilizarea nadroparinei in angina instabila si in infarctul miocardic fara unda Q, nadroparina a fost administrata in asociere cu 325 mg acid acetilsalicilic zilnic (vezi pct. 4.2 si 4.4).

Heparina poate inhiba secretia de aldosteron, ceea ce determina hiperkaliemie consecutiva. Acest efect apare in special in caz de hiperkaliemie preexistenta sau risc de hiperkaliemie – de exemplu, in cazul administrarii concomitente cu medicamente care pot creste kaliemia (de exemplu inhibitori ai enzimei de conversie, antiinflamatoare nesteroidiene, saruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiul, inhibitori ai angiotensinei II, ciclosporina, tacrolimus, trimetoprim).

Sarcina
Fertilitatea

Nu există studii clinice cu privire la efectul nadroparinei asupra fertilităţii.

Sarcina

Studiile efectuate la animale nu au evidenţiat efecte teratogene sau fetotoxice. În orice caz, informaţiile clinice privind traversarea placentei sunt limitate.

Utilizarea nadroparinei în timpul sarcinii nu este recomandată, cu excepţia cazului în care beneficiile terapeutice materne depăşesc riscurile potenţiale la făt.

Alăptarea

Datele privind excreţia nadroparinei în laptele matern sunt limitate. În consecinţă, utilizarea nadroparinei în timpul alăptării nu este recomandată.

Condus auto
Nu s-au efectuat studii privind efectele asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Reactii adverse
Reactiile adverse sunt prezentate in continuare, pe baza conventiei MedDRA privind frecventa si clasificarea pe aparate, sisteme si organe.

Frecventele sunt definite ca: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 si mai mic 1/10), mai putin frecvente (≥1/1000 si mai mic 1/100), rare (≥1/10000 si mai mic 1/1000), foarte rare (mai mic 1/10000), cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).

Tulburari hematologice si limfatice

Foarte frecvente: manifestari hemoragice cu diferite localizari (incluzand cazuri de hematoame spinale), mai frecvent la pacientii cu alti factori de risc asociati (vezi pct. 4.3 si 4.4)

Rare: trombocitopenie (incluzand trombocitopenia indusa de heparina) (vezi pct. 4.4), trombocitoza

Foarte rare: eozinofilie, reversibila dupa intreruperea tratamentului

Tulburari ale sistemului imunitar

Foarte rare: reactii generalizate de hipersensibilitate (incluzand angioedem si reactii cutanate), reactii anafilactoide

Tulburari ale sistemului nervos

Cu frecventa necunoscuta: durere de cap, migrena.

Tulburari metabolice si de nutritie

Foarte rare: hiperkaliemie reversibila, determinata de inhibarea secretiei aldosteronului de catre heparina, indeosebi la pacientii cu factori de risc asociati (vezi pct. 4.4).

Tulburari hepatobiliare

Frecvente: crestere a valorilor serice ale transaminazelor hepatice, de obicei tranzitorie

Tulburari ale aparatului genital si sanului

Foarte rare: priapism

Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat

Rare: eruptie cutanata tranzitorie, urticarie, eritem, prurit

Foarte rare: necroza cutanata, de regula la nivelul locului de administrare (vezi pct. 4.4).

Tulburari generale si la nivelul locului de administrare

Foarte frecvente: hematoame mici la nivelul locului de administrare

In unele cazuri, poate fi observata formarea unor noduli de consistenta ferma, care nu semnifica acumularea locala a heparinei. Acesti noduli dispar, de regula, dupa cateva zile.

Frecvente: reactii la nivelul locului de administrare

Rare: calcinoza la nivelul locului de administrare. Calcinoza apare mai frecvent la pacientii cu concentratii plasmatice mari de fosfat calcic, de exemplu in cazul unei insuficiente renale cronice.

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro.

Supradozaj
Hemoragia este semnul clinic major al supradozajului cu nadroparina administrata subcutanat sau intravenos. In astfel de cazuri, trebuie efectuata numaratoarea trombocitelor si evaluarea altor parametrii ai coagularii. Sangerarea minora necesita rareori tratament specific; de regula, este suficienta micsorarea dozelor de nadroparina sau cresterea intervalului dintre administrari.

Utilizarea de sulfat de protamina trebuie luata in considerare numai in cazurile grave. Acesta neutralizeaza in mare masura efectul anticoagulant al nadroparinei, dar o parte din activitatea anti- factor Xa persista. 0,6 ml sulfat de protamina neutralizeaza aproximativ 950 UI anti-factor Xa. La stabilirea dozei de protamina care trebuie administrata se va tine seama de timpul scurs de la administrarea heparinei in functie de aceasta, poate fi necesara micsorarea dozelor.