Indicatii
Trittico AC este indicat in tratamentul depresiei, insotita sau nu de anxietate.
Dozaj
Doze
In formele usoare-medii se administreaza intr-o singura doza, seara; in formele grave, care necesita doze mai mari, se va administra de doua ori pe zi, la pranz si seara.
Doza recomandata pentru initierea tratamentului este de 75 -150 mg trazodona pe zi; doza se poate creste la intervale de 3-4 zile, pana la maximum 450 mg pe zi.
Tratamentul de intretinere se va realiza cu cea mai mica doza eficace, stabilita pe baza raspunsului individual.
Desi eficacitatea trazodonei nu a fost evaluata sistematic pe perioade mai lungi de 6 saptamani, se recomanda ca durata tratamentului antidepresiv sa fie de cateva luni.
Trittico AC poate fi administrat pe stomacul gol sau plin.
Varstnici:
Pentru pacientii foarte varstnici sau fragili doza recomandata initial se reduce la 100 mg pe zi, administrata divizat sau ca o singura doza seara(vezi punctul 4.4).
Aceasta poate fi crescuta treptat (progresiv) asa cum este pentru adulti, sub supraveghere, in functie de toleranta si eficacitate.
In general, trebuie evitate la acesti pacienti, doze de peste 100 mg administrate o singura data. Este putin probabila depasirea unei doze de 300 mg pe zi.
Copii si adolescenti
Trazodona nu este recomandata pentru utilizare la copii sub 18 ani, datorita lipsei datelor asupra sigurantei.
Insuficienta hepatica
Trazodona sufera metabolizare hepatica extensiva, vezi pct.5.2, si a fost de asemenea asociata cu hepatotoxicitate, vezi pct.4.4 si 4.8.
De aceea, trebuie administrata cu precautie pacientilor cu insuficienta hepatica, mai ales in cazurile severe. Trebuie luata in considerare monitorizarea periodica a functiei hepatice.
Insuficienta renala
De obicei, nu este necesara ajustarea dozei, dar trebuie administrata cu precautie pacientilor cu insuficienta renala severa (vezi de asemenea pct.4.4 si 5.2).
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1. Intoxicatie cu alcool si intoxicatie cu hipnotice.
Infarct miocardic acut.
Atentionari
Utilizarea la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani
Trazodona nu trebuie sa fie utilizata la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani.
Comportamente asociate cu suicidul (tentativa de suicid si ideatie suicidara) si ostilitate (predominant agresiune, comportament opozitional si furie) au fost observate mai frecvent in studiile clinice la copiii si adolescentii tratati cu antidepresive comparativ cu cei tratati cu placebo. In plus, lipsesc datele de siguranta pe termen lung la copii si adolescenti, in ceea ce priveste cresterea, maturizarea si dezvoltarea cognitiva si comportamentala.
Suicid/ideatie suicidara sau agravare a starii clinice
Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, auto-vatamare si suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se mentine pana la aparitia unor semne consistente de remisiune. Data fiind posibilitatea ca situatia sa nu se amelioreze in primele saptamani sau mai mult, de tratament, pacientii trebuie monitorizati indeaproape, pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua in primele faze ale recuperarii.
Este cunoscut faptul ca pacientii cu istoric de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterior initierii tratamentului, prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid, trebuind sa fie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar in cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienti cu varsta sub 25 de ani.
Terapia medicamentoasa a pacientilor, si mai ales a celor aflati in situatie de risc accentuat, trebuie sa fie insotita de supraveghere atenta, cu precadere in etapele incipiente ale tratamentului si dupa modificarea dozelor. Pacientilor (si celor care ii ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament sau ideatii cu tenta de suicid precum si la obligatia de solicitare a sfatului medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.
Pentru a minimaliza riscul potential al tentativei de suicid, in special la initierea terapiei, trebuie prescrise de fiecare data numai doze minime de trazodona.
Se recomanda stabilirea cu prudenta a dozelor si monitorizarea periodica a pacientilor cu urmatoarele afectiuni:
Epilepsie, in special, trebuie evitata cresterea sau scaderea brusca a dozei;
Pacientii cu insuficienta hepatica sau renala, in special daca e severa;
Pacientii cu afectiuni cardiace, cum este angina pectorala, tulburari de conducere sau blocuri AV de diferite grade, infarct miocardic recent;
Hipertiroidie;
Tulburari de mictiune, cum este hipertrofia de prostata, cu toate ca problemele nu ar fi anticipat ca efectul anticolinergic al trazodonei este unul minor;
Glaucom acut cu unghi ingust, presiune intra oculara crescuta, cu toate ca modificarile majore nu trebuie anticipate datorita efectului anticolinergic minor al trazodonei.
Daca apare icterul, terapia cu trazodona trebuie intrerupta.
Administrarea antidepresivelor la pacientii cu schizofrenie sau alte tulburari psihotice poate determina agravarea simptomelor psihotice. Pot fi intensificate gandurile paranoide. In timpul terapiei cu trazodona faza depresiva a tulburarii afective bipolare poate trece in faza maniacala. In acest caz tratamentul cu trazodona trebuie intrerupt.
Au fost descrise interactiuni asociate sindromului serotoninergic/sindromului neuroleptic malign, in cazul administrarii concomitente a altor substante cu actiune serotoninergica cum sunt alte antidepresive (antidepresive triciclice, ISRS, INRS, si inhibitori MAO) si neuroleptice. A fost raportat sindrom neuroleptic malign cu evolutie letala in cazul administrarii in asociere cu neuroleptice, pentru care acest sindrom este cunoscut ca o reactie adversa posibila. Pentru informatii suplimentare vezi pct.
si pct. 4.8.
Deoarece agranulocitoza poate fi pusa in evidenta clinic in cadrul simptomelor asemanatoare gripei, durerilor in gat si febrei, in aceste cazuri se recomanda controlul functiei hematologice.
La pacientii carora li s-a administrat trazodona a fost raportata aparitia hipotensiunii arteriale, incluzand hipotensiune arteriala ortostatica si sincopa. Administrarea terapiei antihipertensive concomitent cu trazodona poate determina necesitatea unei scaderi a dozei medicamentului antihipertensiv.
Pacientii varstnici
Pacientii varstnici pot prezenta mai des hipotensiune arteriala ortostatica si alte efecte anticolinergice ale trazodonei. Trebuie luat in consideratie potentialul efectelor cumulate in cazul utilizarii concomitente a medicamentelor ca de exemplu alte psihotropice sau antihipertensive sau prezenta unor factori de risc ca de exemplu boli comorbide, care pot exacerba aceste reactii.
Se recomanda ca pacientul/ingrijitorul sa fie informat asupra potentialului pentru aceste reactii si monitorizat indeaproape pentru astfel de efecte, ca urmare a initierii tratamentului, inainte si dupa cresterea treptata a dozei.
Dupa tratamentul cu trazodona, in special tratament de lunga durata, se recomanda o scadere treptata a dozei, pana la intrerupere, pentru a minimaliza aparitia simptomelor sindromului de intrerupere manifestate prin greata, cefalee si stare generala de rau.
Nu exista dovezi despre clorhidratul de trazodona ca poate determina dependenta.
Similar altor medicamente antidepresive, foarte rar, au fost raportate cazuri de prelungire a intervalului QT datorita tratamentului cu trazodona. Se recomanda prudenta la prescrierea trazodonei in asociere cu medicamente care prelungesc intervalul QT. Trazodona trebuie administrata cu prudenta pacientilor cu afectiuni cardiovasculare incluzand cele asociate cu prelungirea intervalului QT.
Inhibitorii puternici ai CYP3A4 pot determina cresterea concentratiilor plasmatice ale trazodonei. Pentru informatii suplimentare vezi pct. 4.5.
Similar altor medicamente cu activitate alfa adrenolitica trazodona a fost foarte rar asociata cu priapism. Acesta se poate trata prin injectare intracavernoasa cu un medicament cu actiune alfa andrenergica, cum este adrenalina sau metaraminol. Exista raportari privind priapismul indus de trazodona, care necesita interventie chirurgicala sau determina disfunctii sexuale permanente.
Pacientii care manifesta aceasta reactie adversa trebuie sa intrerupa imediat tratamentul cu trazodona.
Interferenta cu testele urinare
Atunci cand se utilizeaza analize imunologice de depistare a drogurilor in urina, o reactivitate incrucisata a metabolitului trazodonei, meta - clorofenilpiperazina (m-CPP) cu metilen- dioximetamfetamina (MDMA, ecstasy) similara structural, poate provoca o falsa pozitivitate pentru amfetamina. In aceste cazuri, se recomanda sa nu se ia decizii bazate doar pe rezultatele analizelor imunologice de depistare, ci sa se efectueze o analiza de confirmare prin tehnici de spectrometrie de masa (MS), sau alternativ sa se utilizeze cromatografia lichida cuplata cu spectrometria de masa (LC- MS/MS).
Acest medicament contine zahar. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, intoleranta la fructoza, deficit de lactaza Lapp, sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza sau insuficienta de sucraza-izomaltaza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.
Interactiuni
Generale:
Efectul sedativ al medicamentelor antipsihotice, hipnotice, sedative, anxiolitice si antihistaminice poate fi amplificat; in aceste cazuri, se recomanda reducerea dozei.
Metabolizarea antidepresivelor este accelerata datorita efectelor la nivel hepatic al contraceptivelor orale, fenitoinei, carbamazepinei si barbituricelor. Metabolizarea antidepresivelor este inhibata de cimetidina si alte cateva antipsihotice.
Inhibitori CYP3A4:
Studiile in vitro privind metabolizarea medicamentelor indica existenta unui potential de interactiuni medicamentoase la administrarea trazodonei cu inhibitori puternici ai CYP3A4 cum este eritromicina, ketoconazolul, itraconazolul, ritonavirul, indinavirul si nafazodona. Este probabil ca inhibitorii puternici ai CYP3A4 pot determina cresteri substantiale ale concentratiilor plasmatice ale trazodonei. S-a confirmat in studiile in vivo, la voluntarii sanatosi ca doza de ritonavir de 200 mg, administrata de doua ori pe zi, creste mai mult de doua ori concentratiile plasmatice ale trazodonei, determinand greata, sincope si hipotensiune arteriala. Daca trazodona este administrata cu un inhibitor puternic al CYP3A4 trebuie avuta in vedere o doza mai mica de trazodona.
Cu toate acestea, trebuie evitata administrarea trazodonei in asociere cu un inhibitor puternic al CYP3A4.
Carbamazepina:
Administrarea in asociere determina concentratii plasmatice mici ale trazodonei. Utilizarea concomitenta a 400 mg carbamazepina pe zi, determina o scadere a concentratiilor plasmatice ale trazodonei si ale metabolitului sau activ m-clorofenilpiperazina cu 76% si respectiv 60%. Pacientii trebuie monitorizati indeaproape pentru a verifica daca este necesara o crestere a dozei de trazodona.
Antidepresive triciclice:
Administrarea concomitenta trebuie evitata datorita riscului de interactiune farmacocinetica. Trebuie evitat sindromul serotoninergic si rectiile adverse cardiovasculare.
Fluoxetina:
Au fost raportate rar concentratii plasmatice mari ale trazodonei si reactii adverse la administrarea trazodonei in asociere cu fluoxetina, un inhibitor CYP1A2/2D6. Mecanismul de baza al interactiunii farmacocinetice nu este pe deplin inteles. Nu a putut fi exclusa o interactiune farmacodinamica (sindrom serotoninergic).
Inhibitori ai monoaminooxidazei:
S-au raportat ocazional posibile interactiuni cu inhibitori ai monoaminooxidazei. Desi unii medici le administreaza concomitent pe ambele, utilizarea trazodonei concomitent cu inhibitori MAO sau timp de doua saptamani dupa intreruperea tratamentului cu un inhibitor MAO nu este recomandata.
De asemenea, administrarea inhibitorilor MAO timp de doua saptamani dupa intreruperea tratamentului cu trazodona nu este recomandata.
Fenotiazine:
S-a observat hipotensiune arteriala ortostatica severa in cazul utilizarii concomitente a fenotiazinelor cum sunt clorpromazina, flufenazina, levomepromazina, perfenazina.
Anestezice/relaxante musculare:
Clorhidratul de trazodona poate amplifica efectul relaxantelor musculare si anestezicelor volatile si de aceea trebuie administrate cu precautie.
Alcoolul etilic:
Trazodona amplifica efectul sedativ al alcoolului etilic. Alcoolul etilic trebuie evitat in timpul terapiei cu trazodona.
Levodopa:
Antidepresivele pot accelera metabolizarea levodopei.
Altele:
Administrarea in asociere a trazodonei cu medicamente care prelungesc intervalul QT poate creste riscul de aparitie a aritmiilor ventriculare incluzand torsada varfurilor. De aceea, se recomanda prudenta la administrarea trazodonei in asociere cu aceste medicamente.
Deoarece trazodona este numai un foarte slab inhibitor al recaptarii noradrenalinei si nu modifica raspunsul tensiunii arteriale la tiramina, este putin probabila interactiunea cu efectul hipotensor al compusilor de tip guanetidina. Oricum studiile la animale sugereaza ca trazodona poate inhiba cele mai multe din actiunile acute ale clonidinei.
In cazul altor tipuri de medicamente antihipertensive, desi nu au fost raportate interactiuni clinice, trebuie luata in considerare posibilitatea amplificarii efectului.
Reactiile adverse pot fi mai frecvente la administrarea trazodonei in asociere cu preparate care contin sunatoare Hypericum perforatum.
La pacientii tratati cu trazodona si warfarina au fost raportate modificari ale timpului de protrombina.
Administrarea concomitenta cu trazodona poate determina concentratii plasmatice mari ale digoxinei sau fenitoinei. La acesti pacienti trebuie luata in considerare monitorizarea concentratiilor plasmatice.
Sarcina
Date obtinute de la un numar limitat (mai putin de 200) de gravide nu au indicat reactii adverse ale trazodonei privind sarcina sau sanatatea fatului/nou-nascutului. Pana in prezent, nu sunt disponibile alte date epidemiologice relevante. Studii efectuate la animale, cu trazodona, in doze terapeutice, nu indica direct sau indirect efecte daunatoare privind sarcina, dezvoltarea embrionara/fetala, nastere sau dezvoltare postnatala (vezi pct. 5.3).
Se recomanda prudenta in administrarea la gravide. Daca trazodona este administrata pana la momentul nasterii, nou-nascutii trebuie monitorizati pentru aparitia simptomelor de intrerupere.
Alaptarea:
La om, date limitate arata ca excretia trazodonei in lapte este mica, dar nu se cunosc valorile metabolitilor activi. Datorita datelor limitate, decizia de a continua/intrerupe alaptarea sau de a continua/intrerupe tratamentul cu trazodona trebuie luata in functie de beneficiile alaptarii la san pentru copil si de beneficiile tratamentului cu trazodona la mama.
Condus auto
Trazodona poate influenta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje, prin posibilele reactii nervos centrale.
Pacientii trebuie atentionati asupra riscului de a conduce sau folosi utilaje pana nu sunt siguri ca nu sunt afectati de somnolenta, sedare, ameteli, stari confuzionale, vedere incetosata.
Reactii adverse
In timpul sau la scurt timp dupa incetarea tratamentului cu trazodona, s-au raportat cazuri de ideatie suicidara si comportamente de tip suicidar (vezi sectiunea 4.4).
Urmatoarele simptome, dintre care cateva au fost raportate frecvent in cazurile de depresie netratata, au fost, de asemenea, raportate la pacientii carora li s-a administrat trazodona.
Clasificare pe aparate, sisteme si organe | Cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile) |
Tulburari hematologice si limfatice | Discrazie sanguina, incluzand agranulocitoza, trombocitopenie, eozinofilie, leucopenie si anemie) |
Tulburari ale sistemului imunitar | Reactii alergice |
Tulburari endocrine | Sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic |
Tulburări metabolice si de nutritie | Hiponatremie1, scadere in greutate, anorexie, apetit alimentar crescut |
Tulburari psihice | Ideatie suicidara sau comportament suicidar2, stare confuzionala, insomnie, dezorientare, manie, anxietate, nervozitate, agitatie, (foarte rar exacerbata pana la delirium), iluzii, reactii agresive, halucinatii, cosmaruri, libidou scazut, sindrom de intrerupere |
Tulburari ale sistemului nervos | Sindrom serotoninergic, convulsii, sindromul neuroleptic malign, ameteli, vertij, cefalee, somnolenta3, neliniste, vigilenta scazuta, tremor, vedere incetosata, tulburari de memorie, mioclonii, afazieexpresiva, parestezie, distonie, afectarea gustului |
Tulburari cardiace | Aritmii cardiace4 (incluzand torsada varfurilor, palpitatii, contractii ventriculare premature, cuplete ventriculare, tahicardie ventriculara), bradicardie, tahicardie, anomalii ECG (prelungireQT) |
Tulburari vasculare | Hipotensiune arteriala ortostatica, hipertensiune arteriala, sincopa |
Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale | Congestie nazala, dispnee |
Tulburari gastro-intestinale | Greata, varsaturi, xerostomie, constipatie, diaree, dispepsie,gastralgie, gastroenterite, sialoree, ileus paralitic |
Tulburari hepatobiliare | Anomalii ale functiei hepatice (incluzand icter si afectare hepatocelulara), colestaza intrahepatica |
Tulburari ale pielii si tesutului subcutanat | Eruptii cutanate tranzitorii, prurit, hiperhidroza |
Tulburari musculoscheletale si ale tesutului conjunctiv | Dureri la nivelul membrelor, dureri de spate, mialgie, artralgie |
Tulburari renale si urinare | Tulburari de mictiune |
Tulburari ale sistemului reproductiv si ale sanului | Priapism |
Tulburari generale si la nivelul loculuide administrare | Slabiciune, edeme, simptome asemanatoare gripei, fatigabilitate, dureri toracice, febra |
Investigatii | Valori serice crescute ale enzimelor hepatice |
Fluidul si starea electrolitului trebuie monitorizate la pacientii simptomatici.
Vezi de asemenea pct. 4.4
Trazodona este un sedativ antidepresiv si somnifer, experimentat in timpul primelor zile de tratament, care dispare de obicei odata cu continuarea tratamentului.
Studiile la animale au aratat ca trazodona este mai putin cardiotoxica fata de antidepresivele triciclice iar studiile clinice sugereaza ca ar putea fi putin probabil ca medicamentul sa provoace aritmie cardiaca la om. Studiile clinice asupra pacientilor cu boala cardiaca pre- existenta, indica faptul ca trazodona poate fi aritmogena la anumiti pacienti din aceasta categorie.
Reactiile adverse asupra functiei hepatice, cateodata severe, au fost raportate rareori. Daca apar astfel de efecte, trazodona trebuie imediat intrerupta.
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
Supradozaj
Simptome ale supradozajului:
Cele mai frecvent raportate reactii referitoare la supradozaj au inclus somnolenta, ameteli, greata si varsaturi. In cazuri mai grave au fost raportate coma, tahicardie, hipotensiune arteriala, hiponatremie, convulsii si insuficienta respiratorie. Manifestarile cardiace pot include bradicardie, prelungirea QT si torsada varfurilor. Simptomele pot apare dupa supradozaj in decurs de 24 ore sau mai mult.
Supradozajul cu trazodona in asociere cu alte antidepresive pot determina sindrom serotoninergic.
Tratament:
Nu exista un antidot specific la trazodona. La adultii care au ingerat mai mult de 1 g de trazodona sau la copiii care au ingerat mai mult de 150 mg de trazodona, trebuie avuta in vedere administrarea de carbune activat in decurs de o ora de la prezentare. Alternativ, la adulti, se poate face lavaj gastric in decurs de o ora de la ingerarea unei cantitati care poate pune in pericol viata.
Trebuie monitorizati pentru cel putin 6 ore de la ingestie (sau 12 ore daca s-au luat masuri de sustinere a functiilor vitale). Trebuie monitorizata tensiunea arteriala, pulsul si scorul Glasgow. Trebuie monitorizata saturatia in oxigen daca scorul Glasgow este mic. Monitorizarea cardiaca este adecvata la pacientii simptomatici.
Convulsiile unice, de scurta durata, nu necesita tratament. Convulsiile frecvente sau prelungite trebuie controlate cu diazepam intravenos (0,1-0,3 mg/kg) sau lorazepam (4 mg la adulti si 0,05 mg/kg la copii). Daca aceste masuri nu controleaza convulsia, poate fi utila o perfuzare cu fenitoina. Trebuie administrat oxigen si corectate tulburarile echilibrului acido-bazic si tulburarile metabolice.
Tratamentul trebuie sa fie simptomatic si de sustinere a functiilor vitale in cazul hipotensiunii arteriale si sedarii excesive. Daca hipotensiunea se mentine trebuie luata in considerare administrarea medicamentelor cu efect inotrop, adica dopamina sau dobutamina.
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: psihoanaleptice, alte antidepresive, codul ATC: N06AX05.
Trazodona este un antidepresiv atipic. In doze terapeutice, trazodona prezinta efecte sedative marcate si usoare efecte anxiolitice, in special in prezenta tulburarilor de dispozitie, a anxietatii, apatiei si tulburarilor de somn.
Desi mecanismul de actiune al trazodonei este incomplet cunoscut, se presupune ca inhiba recaptarea serotoninei.
Medicamentul nu prezinta proprietati hipnotice semnificative si nu modifica somnul normal. Reduce amplificarea emotionala a durerii, putand fi recomandat ca adjuvant in tratamentele analgezice. In plus trazodona reduce tremorul extremitatilor, ce insoteste starile de anxietate.
Spre deosebire de alte antidepresive, trazodona nu are efect parasimpatolitic sau de antagonizare a receptorilor dopaminergici.
Trazodona nu prezinta risc de dependenta.
Proprietati farmacocinetice
Trazodona se absoarbe bine la nivel gastrointestinal si atinge concentratia plasmatica maxima dupa 30 minute cand se administreaza inainte de masa, si dupa 2-4 ore, cand se administreaza dupa masa.
Trazodona se elimina in cea mai mare parte metabolizata, in special, prin urina, 70% din doza administrata eliminandu-se in 98 de ore.
Date preclinice de siguranta
Trazodona este bine tolerata si nu prezinta efecte teratogene si mutagene. DL50 a medicamentului administrat oral la diferite specii animale a fost de 560-690 mg/kg, in functie de specie.