Trezen 8mg, 30 comprimate, Terapia

Indicatii
Hipertensiune arteriala:

Tratamentul hipertensiunii arteriale.

Insuficienta cardiaca:

Tratamentul insuficientei cardiace simptomatice.

Boala coronariana stabila:

Reducerea riscului de aparitie a evenimentelor cardiace la pacientii cu antecedente de infarct miocardic si/sau revascularizare coronariana.

Dozaj
Doze

Doza trebuie individualizata in functie de starea clinica a pacientului (vezi 4.4) si de modificarile tensiunii arteriale, ca raspuns la tratament.

Hipertensiunea arteriala

Perindoprilul poate fi administrat in monoterapie sau in asociere cu medicamente antihipertensive din alte clase terapeutice (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5 si 5.1).

Doza initiala recomandata este de 4 mg, administrata o data pe zi, dimineata.

Pacientii cu activitate crescuta a sistemului renina-angiotensina-aldosteron (in special cei cu hipertensiune renovasculara, depletie de sare si/sau de volum, decompensare cardiaca sau hipertensiune arteriala severa) pot prezenta o scadere excesiva a tensiunii arteriale dupa administrarea primei doze.

La acesti pacienti, doza initiala recomandata este de 2 mg si initierea tratamentului se va efectua sub supraveghere medicala.

Dupa o luna de tratament, doza unica zilnica poate fi crescuta la 8 mg.

Dupa instituirea tratamentului cu perindopril poate sa apara hipotensiune arteriala simptomatica; aceasta este mai frecventa la pacientii care sunt tratati concomitent cu diuretice. Ca urmare, se recomanda administrarea cu precautie, deoarece acesti pacienti pot prezenta depletie de volum si/sau sare.

Daca este posibil, tratamentul cu diuretice trebuie intrerupt cu 2-3 zile inainte de inceperea tratamentului cu perindopril (vezi pct. 4.4).

La pacientii hipertensivi la care administrarea diureticului nu poate fi intrerupta, tratamentul cu perindopril trebuie initiat cu o doza de 2 mg. Trebuie monitorizate functia renala si kaliemia.

Urmatoarele doze de perindopril trebuie ajustate in functie de modificarile valorilor tensiunii arteriale ca raspuns la tratament. Daca este necesar, tratamentul cu diuretice poate fi reluat.

La pacientii varstnici, tratamentul trebuie initiat cu o doza de 2 mg, care poate fi crescuta progresiv la 4 mg dupa o luna, ulterior, daca este necesar, la 8 mg, tinand cont de functia renala (vezi tabelul de mai jos).

Insuficienta cardiaca simptomatica

Se recomanda ca tratamentul cu perindopril, asociat in general cu un diuretic care nu economiseste potasiu si/sau digoxina si/sau beta-blocant, sa fie initiat sub supraveghere medicala stricta, cu o doza initiala recomandata de 2 mg, administrata dimineata. Aceasta doza poate fi crescuta dupa 2 saptamani pana la o doza de 4 mg o data pe zi, daca este tolerata. Ajustarea dozei trebuie efectuata in functie de raspunsul clinic la tratament al fiecarui pacient in parte.

In insuficienta cardiaca severa si la alti pacienti, considerati cu risc crescut (pacienti cu afectare a functiei renale si cu predispozitie la tulburari electrolitice, pacienti tratati concomitent cu diuretice si/sau cu medicamente vasodilatatoare), tratamentul trebuie initiat sub supraveghere medicala atenta (vezi pct. 4.4).

La pacientii cu risc mare de hipotensiune arteriala simptomatica, de exemplu pacientii cu depletie de sodiu cu sau fara hiponatremie, pacientii cu hipovolemie sau pacientii tratati cu diuretice in doze mari, aceste deficite trebuie corectate, daca este posibil, inainte de initierea tratamentului cu perindopril.

Tensiunea arteriala, functia renala si kaliemia trebuie monitorizate strict, atat inainte, cat si in timpul tratamentului cu perindopril (vezi pct. 4.4).

Boala coronariana stabila

Tratamentul cu perindopril trebuie initiat cu o doza de 4 mg o data pe zi, timp de 2 saptamani si apoi doza va fi crescuta la 8 mg o data pe zi, corespunzator functiei renale si daca s-a dovedit ca doza de 4 mg a fost bine tolerata.

Pacientii varstnici trebuie tratati cu o doza de 2 mg o data pe zi timp de 1 saptamana, iar in urmatoarea saptamana li se va administra o doza de 4 mg, o data pe zi, inainte de a creste doza pana la 8 mg o data pe zi, avand in vedere functia renala (vezi tabelul 1 Ajustarea dozelor la pacientii cu insuficienta renala). Doza trebuie crescuta doar daca doza anterioara, mai mica, a fost bine tolerata.

Grupe speciale de pacienti

Pacientii cu insuficienta renala:

Dozajul la pacientii cu insuficienta renala trebuie efectuat in functie de clearance-ul creatininei, asa cum este descris in tabelul 1, prezentat mai jos:

Tabelul 1: Ajustarea dozelor la pacientii cu insuficienta renala

* In conditii de dializa, clearance-ul perindoprilatului este de 70 ml/min.

La pacientii care efectueaza sedinte de hemodializa, doza trebuie administrata dupa sedinta de dializa.

Pacientii cu insuficienta hepatica:

Nu este necesara ajustarea dozelor la pacientii cu afectare a functiei hepatice (vezi pct. 4.4 si pct. 5.2).

Copii si adolescenti

Eficacitatea si siguranta utilizarii la copii si adolescenti (cu varsta sub 18 ani) nu au fost stabilite. Ca urmare, nu este recomandata utilizarea la copii si adolescenti.

Datele disponibile in prezent sunt descrise la pct. 5.1, dar nu se pot face recomandari privind dozele. De aceea, nu se recomanda utilizarea la copii si adolescenti.

Mod de administrare Administrare orala.

Se recomanda ca perindoprilul sa fie administrat o data pe zi, dimineata, inainte de micul dejun.

Contraindicatii

• Hipersensibilitate la perindopril, la oricare alt inhibitor al ECA sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.
• Antecedente de edem angioneurotic asociat terapiei anterioare cu inhibitori ai ECA (vezi pct. 4.4).
• Edem angioneurotic ereditar sau idiopatic.
• Trimestrele doi si trei de sarcina (vezi pct. 4.4 si 4.6).
• Administrarea concomitenta a Trezen cu medicamente care contin aliskiren este contraindicata la pacientii cu diabet zaharat sau cu insuficienta renala (RFG < 60 ml/min/1,73 m2) (vezi pct. 4.5 si 5.1).
• Administrarea concomitenta cu terapia cu sacubitril/valsartan. Perindoprilul nu trebuie initiat mai devreme de 36 de ore de la ultima doza de sacubitril/valsartan (vezi si pct. 4.4 si 4.5).
• Tratamente extracorporeale care duc la contactul sangelui cu suprafete incarcate negativ (vezi pct. 4.5),
• Stenoza semnificativa a arterei renale bilaterale sau stenoza a arterei pe rinichi unic functional (vezi pct. 4.4).

Atentionari
Boala coronariana stabila

Daca in timpul primei luni de tratament cu perindopril apare un episod de angina pectorala instabila (major sau nu), raportul beneficiu/risc trebuie evaluat cu atentie, inainte de continuarea tratamentului.

Hipotensiune arteriala

Inhibitorii ECA pot determina scaderea tensiunii arteriale. Hipotensiunea arteriala simptomatica a fost rareori semnalata la pacientii cu hipertensiune arteriala fara complicatii si este mult mai probabil sa apara la pacientii cu depletie volemica determinata, de exemplu, de tratament cu diuretice, regim alimentar hiposodat, dializa, diaree sau varsaturi sau la cei cu hipertensiune arteriala severa dependenta de renina (vezi pct. 4.5 si pct. 4.8). Hipotensiunea arteriala simptomatica a fost observata la pacientii cu insuficienta cardiaca simptomatica, cu sau fara insuficienta renala asociata. Cel mai probabil, aceasta apare la pacientii cu un grad mai sever de insuficienta cardiaca, reflectat de administrarea unor doze mari de diuretice de ansa, hiponatremie sau insuficienta renala functionala. La pacientii cu risc crescut de aparitie a hipotensiunii arteriale simptomatice, initierea terapiei si ajustarea dozelor trebuie atent monitorizate (vezi pct. 4.2 si pct. 4.8). Aceleasi consideratii sunt valabile in cazul pacientilor cu ischemie miocardica sau boli vasculare cerebrale, la care o scadere excesiva a tensiunii arteriale poate determina un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral.

Daca apare hipotensiune arteriala, pacientul trebuie asezat in decubit dorsal si, daca este necesar, trebuie sa se administreze o perfuzie intravenoasa cu solutie de clorura de sodiu 9 mg/ml (0,9%). Aparitia unui episod hipotensiv tranzitor, ca raspuns la tratament, nu constituie o contraindicatie pentru continuarea tratamentului, care poate fi administrat, in mod obisnuit, fara dificultate, odata ce tensiunea arteriala a crescut dupa corectarea volemiei.

La unii pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva, cu valori normale sau scazute ale tensiunii arteriale, perindoprilul poate sa determine o scadere suplimentara a tensiunii arteriale. Acest efect este anticipat si, de obicei, nu reprezinta un motiv pentru intreruperea tratamentului. Daca hipotensiunea arteriala devine simptomatica, poate fi necesara reducerea dozelor sau intreruperea tratamentului cu perindopril.

Stenoza aortica si mitrala/cardiomiopatie hipertrofica

Similar altor inhibitori ai ECA, perindoprilul trebuie administrat cu precautie la pacientii cu stenoza mitrala si cu obstructie a caii de ejectie din ventriculul stang, cum sunt stenoza aortica sau cardiomiopatia hipertrofica.

Insuficienta renala

In cazurile de insuficienta renala (clearance-ul creatininei mai mic de 60 ml/min), doza initiala de perindopril trebuie ajustata in functie de clearance-ul creatininei (vezi pct. 4.2) si ulterior in functie de raspunsul pacientului la tratament. La acesti pacienti monitorizarea regulata a potasemiei si creatininemiei face parte din conduita terapeutica (vezi pct. 4.8).

La pacientii cu insuficienta cardiaca simptomatica, hipotensiunea arteriala aparuta dupa instituirea tratamentului cu inhibitori ai ECA poate determina afectarea suplimentara a functiei renale. In aceasta situatie, au fost raportate cazuri de insuficienta renala acuta, de obicei reversibila.

La unii pacienti cu stenoza bilaterala a arterei renale sau stenoza a arterei renale pe rinichi unic, care au fost tratati cu inhibitori ai ECA, au fost observate cresteri ale ureei si creatininei plasmatice, reversibile, de obicei, dupa intreruperea tratamentului. Acest efect apare in special la pacientii cu insuficienta renala.

Daca hipertensiunea renovasculara este, de asemenea, prezenta, exista un risc crescut de aparitie a hipotensiunii arteriale severe si a insuficientei renale. La acesti pacienti, tratamentul trebuie initiat cu doze mici si crescute cu atentie, sub supraveghere medicala stricta. In timpul primelor saptamani de tratament cu perindopril, deoarece tratamentul cu diuretice poate fi un factor favorizant in inducerea celor mai sus mentionate, acesta trebuie intrerupt si functia renala trebuie monitorizata.

Unii pacienti hipertensivi, aparent fara afectiuni vasculare renale preexistente, au prezentat o crestere, de obicei, usoara si tranzitorie a ureei si creatininei plasmatice, in special atunci cand perindoprilul a fost administrat concomitent cu un diuretic.

Este mult mai probabila aparitia acestui efect la pacientii cu afectare preexistenta a functiei renale. In acest caz, poate fi necesara reducerea dozei si/sau intreruperea tratamentului cu diuretice si/sau a tratamentului cu perindopril.

Pacienti care efectueaza sedinte de hemodializa

La pacientii care efectueaza sedinte de hemodializa, in cadrul carora se utilizeaza membrane cu flux mare, si care sunt tratati concomitent cu inhibitori ai ECA au fost raportate reactii anafilactoide. La acesti pacienti, trebuie luata in considerare utilizarea unui alt tip de membrana pentru dializa sau a unei alte clase de medicamente antihipertensive.

Transplant renal

Nu exista experienta privind administrarea de perindopril la pacientii cu transplant renal recent. Hipertensiune renovasculara

Exista un risc crescut de hipotensiune arteriala si de insuficienta renala atunci cand pacientii cu stenoza arteriala renala bilaterala sau stenoza a arterei pe un rinichi unic functional sunt tratati cu inhibitori ECA (vezi pct. 4.3). Tratamentul cu diuretice poate fi un factor care contribuie.

Pierderea functiei renale poate sa apara doar cu modificari minore ale creatininei serice chiar si la pacientii cu stenoza unilaterala a arterei renale.

Hipersensibilitate/edem angioneurotic

Rar, la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, incluzand perindopril, a fost raportata aparitia edemului angioneurotic la nivelul fetei, extremitatilor, buzelor, mucoaselor, limbii, glotei si/sau laringelui (vezi pct. 4.8). Acesta poate aparea oricand in timpul tratamentului. In aceste cazuri, tratamentul cu perindopril trebuie intrerupt imediat si trebuie instituita o monitorizare adecvata, pana la disparitia completa a simptomelor. In cazurile in care edemul a fost localizat doar la nivelul fetei si buzelor, manifestarile s-au remis, de obicei, fara tratament, desi antihistaminicele au fost utile pentru ameliorarea simptomelor.

Edemul angioneurotic asociat cu edem laringian poate fi letal. Cand sunt implicate limba, glota sau laringele, ceea ce poate induce obstructia cailor respiratorii, trebuie instituit prompt tratament de urgenta. Acesta poate include administrarea de adrenalina si/sau mentinerea permeabilitatii cailor aeriene. Pacientul trebuie sa se afle sub supraveghere medicala stricta pana la remiterea completa si sustinuta a simptomelor.

Pacientii cu antecedente de edem angioneurotic necorelat cu administrarea inhibitorilor ECA pot prezenta un risc crescut de aparitie a edemului angioneurotic in cursul tratamentului cu inhibitori ai ECA (vezi pct. 4.3).

Angioedemul intestinal a fost raportat rar, la pacientii carora li se administreaza inhibitori ai ECA. Acesti pacienti au prezentat dureri abdominale (cu sau fara greata sau varsaturi); in unele cazuri nu a existat angioedem facial anterior, iar concentratiile plasmatice ale esterazei C1 au fost in limita valorilor normale. Angioedemul a fost diagnosticat prin proceduri incluzand tomografie abdominala, ecografie sau interventie chirurgicala, iar simptomele s-au remis dupa intreruperea administrarii inhibitorului ECA.

Angioedemul intestinal trebuie inclus in diagnosticul diferential la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, care prezinta dureri abdominale.

Utilizarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicata datorita riscului crescut de angioedem. Tratamentul cu sacubitril/valsartan nu trebuie initiat mai devreme de 36 de ore dupa ultima doza de perindopril. Tratamentul cu perindopril nu trebuie initiat mai devreme de 36 de ore dupa ultima doza de sacubitril/valsartan (vezi pct. 4.3 si 4.5).

Utilizarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu inhibitori ai racecadotrilului, inhibitori ai mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) si vildagliptin poate determina un risc crescut de angioedem (de exemplu, umflarea cailor respiratorii sau a limbii, cu sau fara tulburari respiratorii) (vezi pct. 4.5). Se recomanda prudenta la initierea racecadotrilului, inhibitorilor mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) si vildagliptin la un pacient la care se administreaza deja un inhibitor ECA.

Reactii anafilactoide in cursul aferezei lipoproteinelor cu densitate mica (LDL)

Rar, pacientii carora li s-au administrat inhibitori ai ECA in cursul aferezei lipoproteinelor cu densitate mica (LDL) efectuata cu dextran sulfat, au prezentat reactii anafilactoide care au pus viata in pericol. Aceste reactii au fost evitate prin suspendarea temporara a terapiei cu inhibitori ai ECA, inainte de fiecare afereza.

Reactii anafilactice in cursul desensibilizarii

Pacientii carora li s-au administrat inhibitori ai ECA in cursul terapiei de desensibilizare (de exemplu cu venin de himenoptere) au prezentat reactii anafilactoide. La aceeasi pacienti, aceste reactii au fost evitate prin intreruperea temporara a tratamentului cu inhibitori ai ECA, dar au reaparut la reluarea inadecvata a administrarii.

Insuficienta hepatica

Rar, inhibitorii ECA au fost asociati cu un sindrom care debuteaza cu icter colestatic si progreseaza pana la necroza hepatica fulminanta si (uneori) deces. Mecanismul acestui sindrom nu este cunoscut. Pacientii tratati cu inhibitori ai ECA care prezinta icter sau cresteri marcate ale valorilor serice ale enzimelor hepatice trebuie sa intrerupa administrarea inhibitorilor ECA si sa fie supravegheati medical in mod corespunzator (vezi pct. 4.8).

Neutropenie/agranulocitoza/trombocitopenie/anemie

La pacientii tratati cu inhibitori ai ECA a fost raportata aparitia neutropeniei/agranulocitozei, trombocitopeniei si anemiei. La pacientii cu functie renala normala si fara alti factori favorizanti, neutropenia apare rar. Perindoprilul trebuie administrat cu precautie deosebita la pacientii cu boli vasculare de colagen, la cei care urmeaza tratament imunosupresiv, tratament cu alopurinol sau procainamida sau la cei care au o asociere a acestor factori, in special daca este prezenta si afectarea preexistenta a functiei renale. Unii dintre acesti pacienti au prezentat infectii grave, care, in unele cazuri, nu au raspuns la tratamentul antibiotic intensiv. Daca perindoprilul este administrat la acesti

pacienti, se recomanda monitorizarea regulata a numarului leucocitelor si pacientii trebuie atentionati sa raporteze oricare semn de infectie (cum sunt dureri in gat, febra).

Rasa

La pacientii care apartin rasei negre, comparativ cu celelalte rase, inhibitorii ECA determina o frecventa mai mare de aparitie a edemului angioneurotic.

Similar altor inhibitori ai ECA, perindoprilul poate fi mai putin eficace in scaderea tensiunii arteriale la pacientii care apartin rasei negre, comparativ cu celelalte rase, posibil datorita unei prevalente crescute a valorilor mici de renina la populatia hipertensiva de culoare.

Tuse

In timpul tratamentului cu inhibitori ai ECA a fost raportata tuse. In mod caracteristic, tusea este neproductiva, persistenta si dispare la intreruperea tratamentului. Tusea indusa de inhibitori ai ECA trebuie luata in considerare in cadrul diagnosticului diferential al tusei.

Interventie chirurgicala/anestezie

La pacientii care urmeaza a fi supusi interventiilor chirurgicale majore sau in timpul anesteziei cu medicamente care determina hipotensiune arteriala, perindoprilul poate bloca formarea de angiotensina II, secundar eliberarii compensatorii de renina. Tratamentul trebuie intrerupt cu o zi inainte de interventia chirurgicala. Daca apare hipotensiunea arteriala si se considera ca este datorata acestui mecanism, poate fi corectata prin expansiune volemica.

Potasiu seric

Inhibitorii ECA pot provoca hiperkaliemie deoarece inhiba eliberarea aldosteronului. Efectul nu este de obicei semnificativ la pacientii cu functie renala normala. Cu toate acestea, la pacientii cu insuficienta renala si/sau la pacientii tratati cu suplimente de potasiu (inclusiv inlocuitori de sare), diuretice care economisesc potasiul, trimetoprim sau cotrimoxazol cunoscute si sub denumirea de trimetoprim/sulfametoxazol si in special antagonisti ai aldosteronului sau blocantelor receptorilor de angiotensina, poate aparea hiperkaliemie.

Diureticele care economisesc potasiul si blocantele receptorilor pentru angiotensina-ar trebui utilizate cu prudenta la pacientii carora li se administreaza inhibitori ECA, iar monitorizarea nivelului de potasiu si functia renala serica (vezi pct. 4.5).

Pacienti cu diabet zaharat

La pacientii cu diabet zaharat tratati cu antidiabetice orale sau insulina, valoarea glicemiei trebuie monitorizata strict in timpul primei luni de tratament cu un inhibitor al ECA (vezi pct. 4.5).

Litiu

In general, nu este recomandata administrarea concomitenta a litiului cu perindopril (vezi pct. 4.5). Diuretice care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau inlocuitori de sare care contin potasiu

In general, nu este recomandata administrarea concomitenta a perindoprilului cu diuretice care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau inlocuitori de sare care contin potasiu (vezi pct. 4.5).

Blocada dubla a sistemului renina - angiotensina - aldosteron (SRAA)

Exista dovezi ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului creste riscul de aparitie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei si de diminuare a functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta). Prin urmare, nu este recomandata blocarea dubla a SRAA prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Daca terapia de blocare dubla este considerata absolut necesara, aceasta trebuie administrata numai sub supravegherea unui medic specialist si cu monitorizarea atenta si frecventa a functiei renale, a valorilor electrolitilor si a tensiunii arteriale.

Inhibitorii ECA si blocantii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizati concomitent la pacientii cu nefropatie diabetica.

Hiperaldosteronism primar

Pacientii cu hiperaldosteronism primar, in general, nu vor raspunde la medicamentele antihipertensive care actioneaza prin inhibarea sistemului renina-angiotensina. Prin urmare, utilizarea acestui medicament nu este recomandata.

Sarcina

Tratamentul cu inhibitori ai ECA nu trebuie initiat in timpul sarcinii. Cu exceptia cazurilor in care terapia cu inhibitori ai ECA este considerata absolut necesara, la pacientele care doresc sa ramana gravide, tratamentul trebuie schimbat cu medicamente antihipertensive al caror profil de siguranta pentru utilizare in cursul sarcinii este bine stabilit. Cand sarcina este confirmata, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie intrerupt imediat si, daca este necesar, trebuie initiata terapie alternativa (vezi pct. 4.3 si 4.6).

Lactoza

Acest medicament contine lactoza monohidrat. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit total de lactaza sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.

Interactiuni
Datele provenite din studii clinice au evidentiat faptul ca blocarea dubla a sistemului renina- angiotensina-aldosteron (SRAA), prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, a blocantilor receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului, este asociata cu o frecventa mai mare a reactiilor adverse, cum sunt hipotensiunea arteriala, hiperkaliemia si diminuarea functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), comparativ cu administrarea unui singur medicament care actioneaza asupra SRAA (vezi pct. 4.3, 4.4 si 5.1).

Medicamente care cresc riscul de angioedem

Administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicata deoarece creste riscul de angioedem (vezi pct. 4.3 si 4.4). Perindoprilul nu trebuie initiat mai devreme de 36 de ore de la ultima doza de sacubitril/valsartan (vezi si pct. 4.4 si 4.5).

Utilizarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu inhibitori ai racecadotrilului, mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) si vildagliptin poate determina un risc crescut de angioedem (vezi pct. 4.4).

Medicamente care determina hiperkaliemie

Unele medicamente sau clase terapeutice pot creste aparitia hiperkaliemiei: aliskiren, saruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori ai ECA, antagonistii receptorilor angiotensinei II, AINS, heparine, medicamente imunosupresoare cum sunt ciclosporina sau tacrolimus, trimetoprim.

Combinarea acestor medicamente creste riscul de hiperkaliemie.

Utilizarea concomitenta este contraindicata (vezi pct. 4.3)

Aliskiren:

La pacientii cu insuficienta renala sau cu diabet zaharat creste riscul de hiperkaliemie, afectare a functiei renale si a morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare.

Tratamente extracorporeale

Tratamentele extracorporeale care duc la contactul sangelui cu suprafete incarcate negativ, cum ar fi dializa sau hemofiltrarea cu anumite membrane de flux inalt (de exemplu membranele de poliacrilonitril) si afereza cu lipoproteine cu densitate scazuta cu sulfat de dextran, determina risc crescut de reactii anafilactoide severe (vezi pct. 4.3). Daca este necesar un astfel de tratament, trebuie luata in considerare utilizarea unui alt tip de membrana de dializa sau a unei clase diferite de medicamente antihipertensive.

Utilizarea concomitenta nu este recomandata (vezi pct. 4.4)

Aliskiren:

La pacientii cu insuficienta renala sau cu diabet zaharat creste riscul de hiperkaliemie, afectare a functiei renale si a morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare.

Diuretice care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau substituenti de sare care contin potasiu, trimetoprim si cotrimoxazol

Desi potasiul seric ramane de obicei in limite normale, la anumiti pacienti tratati cu perindopril poate aparea hiperkaliemie. Diureticele care economisesc potasiu (de exemplu, spironolactona, triamterena sau amilorida), suplimente de potasiu sau substituenti de sare care contin potasiu pot duce la cresteri semnificative ale potasiului seric. De asemenea, trebuie avut grija cand perindoprilul este administrat concomitent cu alti agenti care cresc potasiul seric, cum ar fi trimetoprimul si cotrimoxazolul (trimetoprim/sulfametoxazol), deoarece trimetoprimul este cunoscut ca actioneaza ca un diuretic care economiseste potasiu, cum ar fi amiloridul. Prin urmare, nu se recomanda combinarea perindoprilului cu medicamentele mentionate mai sus. Daca este indicata utilizarea concomitenta, acestea trebuie utilizate cu prudenta si cu monitorizare frecventa a potasiului seric.

Hiperkaliemia (potential letala), mai ales in combinatie cu insuficienta renala (efect aditiv hiperkaliemic).

Pentru utilizarea de spironolactona in insuficienta cardiaca, vezi mai jos. Estramustina

Risc crescut de efecte adverse, cum este edemul angioneurotic (angioedem). Ciclosporina

In timpul utilizarii concomitente a inhibitorilor ECA cu ciclosporina, pot aparea hiperkaliemii. Se recomanda monitorizarea concentratiei plasmatice de potasiu.

Heparina

In timpul utilizarii concomitente a inhibitorilor ECA cu heparina, pot aparea hiperkaliemii. Se recomanda monitorizarea concentratiei plasmatice de potasiu.

Litiu

In timpul administrarii concomitente a litiului cu inhibitori ai ECA au fost raportate cresteri reversibile ale concentratiei plasmatice si toxicitatii litiului. Nu este recomandata administrarea perindoprilului cu litiu, dar daca aceasta asociere se dovedeste a fi necesara, trebuie efectuata o monitorizare atenta a litemiei (vezi pct. 4.4).

Utilizare concomitenta care necesita precautie speciala
Medicamente antidiabetice (insulina, medicamente antidiabetice orale)

Studiile epidemiologice au sugerat faptul ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA si a medicamentelor antidiabetice (insulina, medicamente antidiabetice orale) poate sa determine un efect mai puternic de scadere a glicemiei, cu risc de hipoglicemie. Acest fenomen este mai probabil sa apara in timpul primelor saptamani de tratament asociat si la pacientii cu afectare a functiei renale.

Baclofen

Efect antihipertensiv crescut. Monitorizarea tensiunii arteriale si adaptarea dozei antihipertensive daca este necesar.

Diuretice care nu economisesc potasiu

La pacientii tratati cu diuretice, in special la cei cu depletie de volum si/sau sare, dupa initierea tratamentului cu un inhibitor al ECA poate sa apara o scadere marcata a tensiunii arteriale.

Posibilitatea aparitiei efectelor hipotensive poate fi redusa prin intreruperea administrarii diureticului, prin cresterea aportului de lichide sau sare, inainte de initierea tratamentului cu doze mici si crescute progresiv de perindopril.

In hipertensiunea arteriala, atunci cand tratamentul anterior cu diuretice poate determina depletia de sare/volum, diureticul trebuie intrerupt inainte de initierea inhibitorului ECA, caz in care diureticul care nu economiseste potasiu poate fi apoi reintrodus sau inhibitorul ECA trebuie initiat cu o doza mica si crescut progresiv.

In insuficienta cardiaca congestiva tratata cu diuretic, inhibitorul ECA trebuie initiat cu o doza foarte scazuta, eventual dupa reducerea dozei de diuretic asociat care nu economiseste potasiu.

In toate cazurile, functia renala (nivelul de creatinina) trebuie monitorizata in timpul primelor cateva saptamani de terapie cu inhibitor ECA.

Diuretice care economisesc potasiu (eplerenona, spironolactona)

Cu eplerenona sau spironolactona in doze de 12,5 mg pana la 50 mg pe zi si cu doze mici de inhibitori ECA:

In tratamentul insuficientei cardiace de clasa II-IV (NYHA) cu o fractie de ejectie mai mica de 40%, si tratament anterior cu inhibitori ai ECA si diuretice de ansa, exista riscul de hiperkaliemie, potential letala, in special in caz de nerespectare a recomandarilor de prescriptie medicala cu privire la aceasta combinatie.

Inainte de a initia o combinatie, trebuie verificata absenta hiperkaliemiei si a insuficientei renale.

Monitorizarea atenta a potasemiei si creatinemiei este recomandata in prima luna de tratament o data pe saptamana la inceput si, apoi lunar.

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), incluzand acidul acetilsalicilic mai mare sau egal fata de 3 g pe zi

La administrarea unui inhibitor al ECA concomitent cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu acid acetilsalicilic in doze antiinflamatoare, inhibitori de COX2 si AINS neselective), poate sa apara scaderea efectului antihipertensiv. Administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA si a AINS poate determina un risc crescut de deteriorare a functiei renale, incluzand posibilitatea aparitiei insuficientei renale acute si cresterea kaliemiei, in special la pacientii cu functia renala afectata.

Asocierea trebuie administrata cu precautie, in special la varstnici. Pacientii trebuie hidratati in mod corespunzator, iar functia renala trebuie monitorizata dupa initierea terapiei asociate si ulterior, in mod periodic.

Utilizare concomitenta care necesita oarecare prudenta

Medicamente antihipertensive si vasodilatatoare

Administrarea concomitenta a acestor medicamente poate creste efectul de scadere al tensiunii arteriale al perindoprilului. Administrarea concomitenta cu nitroglicerina si alti nitrati, sau alte vasodilatatoare, poate reduce suplimentar tensiunea arteriala.

Gliptine (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)

Risc crescut de angioedem, datorita scaderii activitatii dipeptidil peptidazei IV (DPP-IV) de catre gliptine, la pacientii tratati concomitent cu un inhibitor ECA.

Antidepresive triciclice/antipsihotice/anestezice

Administrarea concomitenta a anumitor medicamente anestezice, antidepresive triciclice si antipsihotice cu inhibitori ai ECA poate determina o reducere suplimentara a tensiunii arteriale (vezi pct. 4.4).

Simpatomimetice

Simpatomimeticele pot reduce efectul antihipertensiv al inhibitorilor ECA.

Aur

Reactiile nitritoide (cu simptome care includ eritem tranzitoriu la nivelul fetei, greata, varsaturi si hipotensiune arteriala) au fost raportate rar la pacientii carora li s-au administrat tratament injectabil cu aur (aurotiomalat de sodiu) concomitent cu inhibitori ai ECA, incluzand perindopril.

Sarcina
Sarcina

Nu este recomandata utilizarea inhibitorilor ECA in cursul primului trimestru de sarcina (vezi pct. 4.4). Utilizarea inhibitorilor ECA in cursul trimestrelor doi si trei de sarcina este contraindicata (vezi pct. 4.3 si 4.4).

Dovezile epidemiologice privind riscul de teratogenitate dupa expunerea la inhibitori ai ECA in timpul primului trimestru de sarcina nu au fost concludente; cu toate acestea, nu poate fi exclusa o usoara crestere a riscului de teratogenitate. Cu exceptia cazurilor in care terapia cu inhibitori ai ECA este considerata absolut necesara, la pacientele care doresc sa ramana gravide, tratamentul trebuie schimbat cu medicamente antihipertensive al caror profil de siguranta pentru utilizare in cursul sarcinii este bine stabilit. Cand sarcina este confirmata, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie intrerupt imediat si, daca este necesar, trebuie initiata terapie alternativa.

Se cunoaste faptul ca, la om, expunerea la tratamentul cu inhibitori ai ECA in cursul trimestrelor doi si trei de sarcina, induce efecte fetotoxice (reducerea functiei renale, oligohidramnios, intarzierea osificarii craniului) si toxicitate neonatala (insuficienta renala, hipotensiune arteriala, hiperkaliemie) (vezi pct. 5.3).

Daca expunerea la inhibitori ai ECA a avut loc din trimestrul doi de sarcina, se recomanda controlul ecografic al functiei renale fetale si al craniului.

Sugarii ale caror mame au utilizat inhibitori ai ECA trebuie monitorizati strict pentru depistarea hipotensiunii arteriale (vezi pct. 4.3 si 4.4).

Alaptare

Deoarece nu sunt disponibile date privind utilizarea Trezen in timpul alaptarii, nu se recomanda utilizarea Trezen si sunt de preferat tratamente alternative cu profile de siguranta mai bine stabilite in timpul alaptarii, in special in timpul alaptarii unui copil nou-nascut sau nascut prematur.

Fertilitate

Nu a existat nici un efect asupra capacitatii de reproducere sau a fertilitatii.

Condus auto
Trezen nu are nici o influenta directa asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje, dar pot sa apara la unii pacienti reactii individuale legate de tensiunea arteriala mica, in special la inceputul tratamentului sau in combinatie cu un alt medicament antihipertensiv.

Ca urmare, capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje poate fi afectata.

Reactii adverse
1. Rezumatul profilului de siguranta

Profilul de siguranta al perindoprilului este in concordanta cu profilul de siguranta al inhibitorilor ECA:

Cele mai frecvente evenimente adverse raportate in studiile clinice si observate cu perindopril sunt: ameteli, dureri de cap, parestezii, vertij, tulburari de vedere, tinitus, hipotensiune arteriala, tuse, dispnee, dureri abdominale, constipatie, diaree, disgeuzie, dispepsie, greata, varsaturi, prurit, eruptii cutanate, crampe musculare si astenie.

2. Lista tabelara a reactiilor adverse

Urmatoarele reactii adverse au fost observate in timpul studiilor clinice si/sau dupa punerea pe piata cu perindopril si au fost clasificate in functie de frecventa, astfel:

Foarte frecvente (mai mult sau egal fata de 1/10); frecvente (mai mult sau egal fata de 1/100 si mai putin de 1/10); mai putin frecvente (mai mult sau egal fata de 1/1000 si mai putin de 1/100); rare (mai mult sau egal fata de 1/10000 si mai putin de 1/1000); foarte rare (mai putin de 1/10000), cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).

* Frecventa calculata din studiile clinice pentru evenimentele adverse detectate prin raportare spontana.

Studii clinice

In timpul perioadei de randomizare a studiului EUROPA au fost inregistrate numai evenimentele adverse grave. Cativa pacienti au prezentat evenimente adverse grave: 16 (0,3%) din 6122 pacienti tratati cu perindopril si 12 (0,2%) din 6107 pacienti la care s-a administrat placebo.

La 6 pacienti tratati cu perindopril a fost observata hipotensiune arteriala, la 3 pacienti a fost observat edem angioneurotic si la 1 pacient a fost observat stop cardiac. Mai multi pacienti din grupul de tratament cu perindopril s-au retras din studiu din cauza aparitiei tusei, hipotensiunii arteriale sau intolerantei, comparativ cu placebo, 6,0% (n=366), respectiv 2,1% (n=129).

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro.

Supradozaj
Sunt disponibile informatii limitate privind supradozajul la om. Simptomele asociate supradozajului cu inhibitori ai ECA pot include hipotensiune arteriala, soc circulator, tulburari electrolitice, insuficienta renala, hiperventilatie, tahicardie, palpitatii, bradicardie, ameteli, anxietate si tuse.

Tratamentul recomandat in caz de supradozaj consta in administrarea unei perfuzii intravenoase cu solutie de clorura de sodiu 9 mg/ml (0,9%). Daca apare hipotensiune arteriala, pacientul trebuie asezat in decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate (pozitie anti-soc). Daca este posibil, pot fi administrate angiotensina II in perfuzie si/sau catecolamine intravenos. Perindoprilul poate fi indepartat din circulatia sistemica prin hemodializa (vezi pct. 4.4). Implantarea unui pacemaker este indicata in cazul bradicardiei rezistente la tratament. Trebuie monitorizate continuu semnele functiilor vitale, concentratiile serice ale electrolitilor si creatininemia.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutica: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; codul ATC: C09AA04. Mecanism de actiune

Perindoprilul este un inhibitor al enzimei de conversie care transforma angiotensina I in angiotensina II (enzima de conversie a angiotensinei, ECA).

Enzima de conversie sau kinaza este o exopeptidaza care determina conversia angiotensinei I in angiotensina II, cu proprietati vasoconstrictoare, precum si degradarea bradikininei, cu proprietati vasodilatatoare, la o heptapeptida inactiva.

Inhibarea ECA determina o reducere a concentratiilor plasmatice ale angiotensinei II, ceea ce va determina cresterea activitatii reninei plasmatice (prin inhibarea feed-back-ului negativ al eliberarii de renina) si scaderea secretiei de aldosteron. Deoarece ECA inactiveaza bradikinina, inhibarea ECA va determina, de asemenea, o crestere a activitatii sistemelor kalikreina-kinina tisulare si plasmatice (astfel fiind activat si sistemul prostaglandinic). Este posibil ca acest mecanism sa contribuie la efectul de scadere a tensiunii arteriale al inhibitorilor ECA si sa fie partial responsabil pentru aparitia anumitor reactii adverse (de exemplu tusea).

Perindoprilul actioneaza prin intermediul metabolitului sau activ, perindoprilat. In vitro, ceilalti metaboliti nu au demonstrat o activitate de inhibare a ECA.

Eficienta clinica si siguranta

Hipertensiune arteriala

Perindoprilul este eficace in tratamentul hipertensiunii arteriale, indiferent de gradul acesteia: usoara, moderata, severa; se observa o reducere a tensiunii arteriale sistolice si diastolice, atat in clinostatism, cat si in ortostatism.

Perindoprilul reduce rezistenta vasculara periferica, determinand astfel scaderea tensiunii arteriale. Ca urmare, creste fluxul sanguin periferic, fara niciun efect asupra frecventei cardiace.