Indicatii
Hipertensiune arteriala esentiala.
Dozaj
Pentru administrare orala.
Doza zilnica recomandata este de un comprimat preferabil dimineata, inghitit intreg, cu un pahar de apa, fara a fi mestecat.
La doze mai mari efectul antihipertensiv al indapamidei nu este crescut, dar efectul saluretic creste. Insuficienta renala (vezi pct. 4.3 si 4.4):
In caz de insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min), tratamentul este contraindicat.
Tiazidele si diureticele inrudite au eficacitate maxima numai cand functia renala este normala sau doar usor alterata.
Pacienti varstnici (vezi pct. 4.4)
La pacientii varstnici, valorile creatinemiei trebuie ajustate in functie de varsta, greutate si sex. Pacientii varstnici pot fi tratati cu Iduren SR 1,5 mg, comprimate cu eliberare prelungita in cazul in care functia renala este normala sau doar usor alterata.
Pacienti cu insuficienta hepatica (vezi pct. 4.3 si 4.4)
In caz de insuficienta hepatica severa, tratamentul este contraindicat.
Copii si adolescenti
Iduren SR 1,5 mg comprimate cu eliberare prelungita nu este recomandat pentru utilizare la copii si adolescenti datorita lipsei datelor privind siguranta si eficacitatea.
Contraindicatii
- Hipersensibilitate la indapamida, alte sulfonamide sau la oricare dintre excipienti.
- Insuficienta renala severa.
- Encefalopatie hepatica sau insuficienta hepatica severa.
- Hipokaliemie.
Atentionari
Atentionari speciale
In caz de insuficienta hepatica, diureticele inrudite cu tiazidele, pot determina encefalopatie hepatica, in special in caz de dezechilibru electrolitic. Daca acesta apare, administrarea diureticului trebuie intrerupta imediat.
Intoleranta la lactoza
Acest medicament contine lactoza monohidrat. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza (Lapp) sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.
Fotosensibilizare
Au fost raportate cazuri de aparitie a reactiilor de fotosensibilitate legate de tratamentul cu diuretice tiazidice sau cu substante inrudite cu acestea (vezi pct. 4.8). Daca apar reactii de fotosensibilitate in timpul tratamentului acesta trebuie oprit. Daca este absolut necesara reluarea tratamentului cu indapamida, se recomanda protejarea zonelor expuse la soare sau la radiatiile UVA.
Precautii speciale pentru utilizare
- Echilibrul hidro-electrolitic
Natremia
Natremia trebuie masurata inaintea inceperii tratamentului, apoi la intervale de timp regulate. Orice tratament diuretic poate determina hiponatremie, uneori cu consecinte foarte grave. Scaderea concentratiei plasmatice de sodiu poate fi initial asimptomatica si de aceea, este esentiala monitorizarea la intervale de timp regulate, chiar mai frecventa in cazul pacientilor varstnici si cu ciroza hepatica (vezi pct. 4.8 si 4.9).
Kaliemia
Depletia de potasiu cu hipokaliemie este unul din riscurile majore ale tratamentului cu diuretice tiazidice si inrudite cu acestea. Riscul de instalare a hipokaliemiei (mai mic de 3,4 mmol/l) trebuie prevenit la anumite grupe populationale cu risc crescut adica, pacientii varstnici, subnutriti si/sau tratati cu mai multe medicamente, pacientii cu ciroza hepatica cu edeme si ascita, pacientii coronarieni si cei cu insuficienta cardiaca. In aceste cazuri, hipokaliemia creste toxicitatea cardiaca a digitalicelor si riscul de aparitie a aritmiilor.
De asemenea, pacientii care prezinta pe electrocardiograma (ECG) prelungirea intervalului QT, congenitala sau iatrogena, prezinta risc de aparitie a hipokaliemiei. Hipokaliemia, precum si bradicardia, sunt factori predispozanti pentru debutul unor aritmii severe, in special ventriculare, de tipul torsadei varfurilor, potential letala.
In toate cazurile de mai sus este necesara o monitorizare mai frecventa a concentratiei plasmatice de potasiu. Primul control al concentratiei plasmatice de potasiu trebuie efectuat in prima saptamana dupa inceperea tratamentului.
In caz de hipokaliemie, se recomanda corectarea acesteia.
Calcemia
Diureticele tiazidice si cele inrudite pot scadea excretia urinara de calciu si pot determina o crestere usoara si tranzitorie a concentratiei plasmatice de calciu. Hipercalcemia manifesta se poate datora preexistentei unui hiperparatiroidism nediagnosticat. Tratamentul trebuie intrerupt inainte de investigarea functiei paratiroidiene.
Glicemia
La pacientii cu diabet zaharat, monitorizarea glicemiei are importanta majora, in special in prezenta hipokaliemiei.
Acidul uric
La pacientii cu hiperuricemie, poate creste frecventa crizelor de guta.
Functia renala si diureticele
Diureticele tiazidice si inrudite au eficacitate maxima numai cand functia renala este normala sau doar usor alterata (creatininemia sub 25 mg/l, si anume 220 µmol/l pentru un adult). La pacientii varstnici, valorile creatininemiei trebuie corectate in functie de varsta, greutate si sex.
Hipovolemia, secundara pierderii de apa si de sodiu indusa de initierea tratamentului diuretic, determina scaderea filtrarii glomerulare. Aceasta poate conduce la cresteri ale concentratiilor plasmatice de uree si creatinina. Aceasta insuficienta renala functionala tranzitorie nu are nicio consecinta la pacientii cu functie renala normala, dar poate agrava o insuficienta renala preexistenta.
Sportivi
Este necesara prudenta la sportivi deoarece acest medicament contine o substanta activa care poate induce pozitivarea testelor anti-doping.
Interactiuni
Asocieri nerecomandate
Litiu
Asocierea indapamidei cu litiu determina cresterea concentratiei plasmatice de litiu cu semne de supradozaj, ca in cazul unui regim desodat (scade excretia urinara de litiu). Cu toate acestea, daca este necesara utilizarea unui diuretic, se recomanda monitorizarea atenta a litemiei si ajustarea dozelor.
Diuretice
Nu este recomandata administrarea concomitenta de indapamida cu diuretice care pot determina hipokaliemie (bumetanida, furosemid, piretanida, tiazide si xipamida).
Asocieri care necesita precautii la utilizare
Medicamente care pot determina torsada varfurilor:
- antiaritmice din clasa Ia (chinidina, hidrochinidina, disopiramida);
- antiaritmice din clasa III (amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida);
- unele antipsihotice: neuroleptice fenotiazinice (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina);
- benzamide (amisulprida, sulpirida, sultoprida, tiaprida);
- butirofenone (droperidol, haloperidol);
- alte medicamente: bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacina, moxifloxacina, vincamina i.v.
Risc crescut de aritmie ventriculara, in special torsada varfurilor (hipokaliemia este un factor de risc). Se monitorizeaza si se corecteaza hipokaliemia, daca este necesar, inainte de a introduce in medicatie aceste asocieri. Se recomanda monitorizarea clinica a electrolitilor plasmatici si a ECG. In prezenta hipokaliemiei, trebuie utilizate medicamente care nu determina torsada varfurilor.
AINS (administrate sistemic), inclusiv inhibitori selectivi ai COX-2, doze mari de acid salicilic (mai mult sau egal fata de 3 g/zi)
Posibila reducere a efectului antihipertensiv al indapamidei. La pacientii deshidratati, exista riscul de producere a insuficientei renale acute (scade filtrarea glomerulara). Se recomanda hidratarea pacientului; se monitorizeaza functia renala la inceputul tratamentului.
Inhibitorii ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ai ECA)
Risc de hipotensiune arteriala aparuta brusc si/sau insuficienta renala acuta atunci cand tratamentul cu inhibitor al ECA este initiat in prezenta unei depletii de sodiu preexistente (in special la pacientii cu stenoza de artera renala).
In cazul pacientilor cu hipertensiune arteriala, atunci cand tratamentul cu diuretice administrat anterior a determinat depletie de sodiu, este necesara:
- fie oprirea administrarii diureticului cu 3 zile inaintea initierii tratamentului cu inhibitor al ECA si daca este necesar reluarea tratamentului cu un diuretic hipokaliemiant;
- fie administrarea initiala de doze mici de inhibitor al ECA si apoi, cresterea treptata a dozei.
In cazul pacientilor cu insuficienta cardiaca congestiva, se incepe cu doze foarte mici de inhibitor al ECA, eventual dupa o reducere a dozei diureticului hipokaliemiant asociat.
In toate cazurile, se recomanda monitorizarea functiei renale (creatinina plasmatica) in cursul primelor saptamani de tratament cu un inhibitor al ECA.
Alte substante care pot determina hipokaliemie, amfotericina B (IV), gluco- si mineralocorticoizi (administrate sistemic), tetracosactid, laxative stimulante:
Risc crescut de hipokaliemie (efect aditiv). Se recomanda monitorizarea kaliemiei si corectarea acesteia daca este nevoie. Aceste masuri se iau in considerare mai ales in cazul tratamentului digitalic administrat concomitent. Se vor utiliza laxative non-stimulante.
Baclofen
Cresterea efectului antihipertensiv. Pacientul trebuie hidratat; se monitorizeaza functia renala la inceputul tratamentului.
Digitalice
Hipokaliemia favorizeaza efectele toxice ale digitalicelor. Se recomanda monitorizarea potasemiei, a ECG si, daca este necesar, ajustarea tratamentului.
Asocieri care trebuie luate in considerare
Diuretice care economisesc potasiu (amilorid, spironolactona, triamteren)
Chiar daca asocierile rationale sunt utile la anumiti pacienti, poate aparea totusi hipokaliemie sau hiperkaliemie (in special la pacientii cu insuficienta renala sau diabet zaharat). Kaliemia si ECG trebuie monitorizate si, daca este necesar, tratamentul trebuie reevaluat.
Metformina
Risc crescut de acidoza lactica determinata de metformina, datorita unei posibile insuficiente renale functionale asociata cu utilizarea diureticelor si in special cu a diureticelor de ansa.
Nu se va utiliza metformina atunci cand creatininemia depaseste 15 mg/l (135 µmol/l) la barbati si 12 mg/l (110 µmol/l) la femei.
Substante de contrast iodate
In cazul prezentei deshidratarii determinata de diuretice, creste riscul de insuficienta renala acuta, in special cand sunt administrate doze mari de substanta de contrast iodata. Inaintea administrarii substantei de contrast iodate se recomanda rehidratarea pacientului.
Antidepresive asemanatoare imipraminei, neuroleptice
Efect antihipertensiv si risc crescut de hipotensiune arteriala ortostatica (efect aditiv).
Calciu (saruri de calciu)
Risc de hipercalcemie determinat de scaderea eliminarii urinare de calciu.
Ciclosporina, tacrolimus
Risc de crestere a creatininemiei fara alta modificare a concentratiei plasmatice de ciclosporina, chiar si in absenta depletiei de apa/sodiu.
Corticosteroizi, tetracosactida (administrare sistemica)
Scad efectul antihipertensiv al indapamidei (retentie de apa/sodiu datorata corticosteroizilor).
Sarcina
Sarcina
Ca o regula generala, trebuie evitata administrarea diureticelor la femeile gravide si nu trebuie utilizate niciodata pentru a trata edemele fiziologice aparute in timpul sarcinii. Diureticele pot determina ischemie feto-placentara cu risc de afectare a dezvoltarii fatului.
Alaptare
Indapamida se excreta in laptele matern. Deoarece exista posibilitatea de aparitie a efectelor indapamidei la sugarul alaptat, indapamida nu este recomandata in timpul alaptarii.
Condus auto
Indapamida are o influenta minora sau moderata asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje. Indapamida nu afecteaza vigilenta. Cu toate acestea, in cazuri individuale hipotensiunea arteriala poate influenta negativ capacitatea de a conduce vehicule si de a folosi utilaje, in special la inceputul tratamentului sau in cazul asocierii cu un alt medicament antihipertensiv.
Reactii adverse
Majoritatea reactiilor adverse privind parametrii clinici sau de laborator sunt dependente de doza. Diureticele tiazidice si inrudite, incluzand indapamida, pot determina:
Reactiile adverse de mai jos sunt enumerate pe aparate, sisteme si organe si in functie de frecventa.
Frecventa reactiilor adverse este definita astfel: foarte frecvente (mai mult sau egal fata de 1/10); frecvente (mai mult sau egal fata de 1/100 si mai putin de 1/10); mai putin frecvente (mai mult sau egal fata de 1/1000 si mai putin de 1/100); rare (mai mult sau egal fata de 1/10000 si mai putin de 1/1000); foarte rare (mai putin de 1/10000); cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).
Tulburari hematologice si limfatice
Foarte rare: trombocitopenie, leucopenie, agranulocitoza, anemie aplastica, anemie hemolitica.
Tulburari ale sistemului nervos
Rare: vertij, fatigabilitate, cefalee, parestezii.
Tulburari cardiace
Foarte rare: aritmie, hipotensiune arteriala.
Tulburari gastro-intestinale
Mai putin frecvente: varsaturi.
Rare: greata, constipatie, xerostomie. Foarte rare: pancreatita.
Tulburari renale si ale cailor urinare
Foarte rare: insuficienta renala.
Tulburari hepatobiliare
Foarte rare: afectarea functiei hepatice.
Cu frecventa necunoscuta: in caz de insuficienta hepatica exista posibilitatea instalarii encefalopatiei hepatice (vezi pct. 4.3 si 4.4).
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat
Reactii de hipersensibilitate, in cea mai mare parte dermatologice la pacientii cu predispozitie la reactii alergice si astmatice.
Frecvente: eruptii cutanate tranzitorii maculo-papuloase. Mai putin frecvente: purpura.
Foarte rare: edem angioneurotic si/sau urticarie, necroliza epidermica toxica, sindrom Steven Johnson
Cu frecventa necunoscuta: posibilitatea agravarii lupusului eritematos sistemic preexistent.
Au fost raportate cazuri de reactii de fotosensibilitate (vezi pct. 4.4).
Investigatii diagnostice
In timpul studiilor clinice, hipokaliemia (concentratia plasmatica a potasiului mai putin sau egal fata de 3,4 mmol/l) a fost observata la 10% din pacientii studiati si o concentratie plasmatica a potasiului mai putin de 3,2 mmol/l a fost observata la 4% din pacienti, dupa 4 pana la 6 saptamani de tratament. Dupa 12 saptamani de tratament, scaderea medie a concentratiei plasmatice de potasiu a fost de 0,23 mmol/l.
Foarte rare: hipercalcemie. Cu frecventa necunoscuta
- Depletia de potasiu cu hipokaliemie, poate fi grava in special la anumite categorii de populatie cu grad mare de risc (vezi punctul 4.4).
- Hiponatremie cu hipovolemie, responsabile de deshidratare si de hipotensiunea arteriala ortostatica.
Pierderea concomitenta de ioni de clor poate determina alcaloza metabolica compensatorie secundara: incidenta si severitatea acestei reactii adverse sunt mici. - Cresterea concentratiei plasmatice de acid uric si a glicemiei: oportunitatea utilizarii acestor diuretice trebuie atent evaluata la pacientii cu guta sau diabet zaharat.
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania.
Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1 Bucuresti 011478- RO
Tel: + 4 0757 117 259
Fax: +4 0213 163 497
e-mail: adr@anm.ro.
Supradozaj
Simptome
Indapamida nu a demonstrat toxicitate la doze de pana la 40 mg, adica de 27 ori doza terapeutica recomandata. Semnele intoxicatiei acute se manifesta prin dezechilibre hidro-electrolitice (hiponatremie si hipokaliemie). Clinic, pot surveni greata, varsaturi, hipotensiune arteriala, crampe musculare, vertij, somnolenta, confuzie, poliurie sau oligurie posibil pana la anurie (prin hipovolemiei).
Tratament
Masurile terapeutice imediate constau in eliminarea rapida a substantei(lor) ingerate prin lavaj gastric si/sau administrarea de carbune activat, urmate de reechilibrare hidro-electrolitica intr-un centru specializat.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: diuretice cu efect moderat, exclusiv tiazide, sulfonamide, codul ATC: C03BA11.
Indapamida este un derivat sulfonamidic cu un inel indolic inrudita farmacologic cu diureticele tiazidice care actioneaza prin inhibarea reabsorbtiei sodiului in segmentul cortical de dilutie. Indapamida creste excretia urinara de sodiu si clor si, in mai mica masura, excretia de potasiu si magneziu, crescand in acest fel diureza si exercitand o actiune antihipertensiva.
Studiile de faza II si III cu indapamida administrata in monoterapie au demonstrat un efect antihipertensiv cu durata de 24 ore la doze la care efectul diuretic a fost de intensitate mica.
Activitatea antihipertensiva a indapamidei este legata de imbunatatirea compliantei arteriale si de reducerea rezistentei arteriolare si periferice totale.
Indapamida reduce hipertrofia ventriculara stanga.
Dupa o anumita doza diureticele tiazidice si inrudite prezinta un efect terapeutic in platou, in timp ce reactiile adverse continua sa creasca. Daca tratamentul nu este eficace, doza nu trebuie crescuta.
De asemenea, s-a aratat ca la pacientii hipertensivi, tratamentul pe termen scurt, mediu si lung cu indapamida:
- nu interfera cu metabolismul lipidic: trigliceridele, LDL-colesterolul si HDL-cloesterolul;
- nu interfera cu metabolismul glucidic, nici macar la pacientii diabetici hipertensivi.
Proprietati farmacocinetice
Medicamentul se prezinta sub o forma farmaceutica cu eliberare prelungita bazata pe o matrice in care este dispersata substanta activa astfel incat sa permita eliberarea sustinuta a indapamidei.
Absorbtie
Cantitatea de indapamida eliberata este absorbita rapid si in totalitate la nivelul tractului gastro-intestinal. Alimentele cresc usor viteza de absorbtie dar nu influenteaza cantitatea de medicament absorbita. Concentratia plasmatica maxima dupa administrare in doza unica se atinge la aproximativ 12 ore de la ingestie, administrarea repetata limitand variatiile concentratiilor plasmatice intre 2 prize. Exista variabilitate intra-individuala.
Distributie
Legarea de proteinele plasmatice a indapamidei este de 79%. Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare este de 14-24 ore (cu o medie de 18 ore). Concentratia plasmatica la starea de echilibru este atinsa dupa 7 zile. Administrarea repetata nu determina acumularea medicamentului.
Metabolizare
Eliminarea este in principal urinara (70% din doza) si fecala (22%) sub forma de metaboliti inactivi.
Pacienti cu grad mare de risc
La pacientii cu insuficienta renala parametrii farmacocinetici nu sunt modificati.
Date preclinice de siguranta
Cele mai mari doze administrate oral la diverse specii de animale (de 40 - 8000 ori mai mari decat doza terapeutica) au evidentiat o exacerbare a proprietatilor diuretice ale indapamidei. Principalele simptome ale intoxicatiei in timpul studiilor de toxicitate acuta cu indapamida administrata intravenos sau intraperitoneal au fost legate de actiunea farmacologica a indapamidei, si anume bradipnee si vasodilatatie periferica. Testele de mutagenitate si carcinogenitate efectuate pentru indapamida au avut rezultate negative.