Medicamente cu reteta

Ropivacaina Kabi solutie injectabila 10mg/ml, 5 fiole, Fresenius Kabi

Produs disponibil doar in farmacie in baza retetei medicale

Descriere si prospect: Ropivacaina Kabi solutie injectabila 10mg/ml, 5 fiole, Fresenius Kabi

7518257

Indicatii
Ropivacaina Kabi 2 mg/ml solutie injectabila este indicata pentru tratamentul durerii acute:

  • La adulti si copii cu varsta peste 12 ani, pentru:
  • Perfuzie epidurala continua sau administrare intermitenta in bolus in tratamentul durerii postoperatorii sau din travaliu
  • Anestezie locala
  • Anestezie continua de nerv periferic prin perfuzie continua sau administrare intermitenta in bolus, de exemplu in tratamentul durerii postoperatorii
  • La sugari mai mari de 1 an si copii cu varsta pana la 12 ani inclusiv, pentru:
  • Anestezie continua de nerv periferic unica
  • La nou-nascuti, sugari si copii cu varsta pana la 12 ani inclusiv, pentru (peri- si postoperator):
  • Anestezie epidurala caudala
  • Perfuzie epidurala continua

Ropivacaina Kabi 10 mg/ml solutie injectabila este indicata la adulti si copii cu varsta peste 12 ani, pentru:

  • Anestezie in chirurgie:
  • Anestezie epidurala in chirurgie, inclusiv pentru operatia cezariana
  • Anestezie tronculara
  • Anestezie locala

Dozaj
Ropivacaina Kabi trebuie administrata fie de catre medici cu experienta in efectuarea anesteziei regionale, fie sub supravegherea acestora.

Doze
Ropivacaina 2 mg/ml solutie injectabila

Adulti si copii cu varsta peste 12 ani

Tabelul urmator reprezinta un ghid privind dozele recomandate in cele mai frecvente tipuri de anestezie utilizate. Se va folosi cea mai mica doza necesara pentru obtinerea unei anestezii eficiente. Pentru alegerea dozei, sunt importante experienta clinicianului si cunoasterea starii de sanatate a pacientului.

.

 Concentratie mg/mlVolum mlDoza mgDebutul actiunii minuteDurata actiunii ore
Administrare epidurala lombara     
Bolus2,010-2020-4010-150,5-1,5
Injectare intermitenta (top-up) (de exemplu, tratamentul durerii din travaliu)2,010-15 (interval minim de 30 de minute)20-30  
Perfuzie continua, de exemplu, tratamentul durerii din travaliu2,06-10 ml/ora12-20 mg/oran/an/a
Tratamentul durerii postoperatorii2,06-14 ml/ora12-28 mg/oran/an/a
Administrare epidurala toracica     
Perfuzie continua (tratamentul durerii postoperatorii)2,06-14 ml/ora12-28 mg/oran/an/a
Anestezie locala (de exemplu, anestezia nervilor periferici si infiltratii)2,01-1002,0-2001-52-6
Anestezie de nerv periferic (Anestezie femurala sau interscalenica)     
Perfuzie continua sau injectare intermitenta (de exemplu, tratamentul durerii postoperatorii)2,05-10 ml/ora10-20 mg/oran/an/a

n/a = nu este cazul

Mod de administrare

Administrarea prin injectare perineurala si epidurala.

Pentru a preveni injectarea intravasculara, se recomanda aspirarea cu atentie inaintea si in timpul injectarii. In situatia in care urmeaza sa fie injectata o doza mare, se recomanda administrarea in prealabil a unei doze test de 3-5 ml lidocaina 2% (lignocaina) cu adrenalina (epinefrina) 1:200000. Injectarea intravasculara accidentala poate fi recunoscuta printr-o crestere temporara a frecventei cardiace, iar injectarea intratecala accidentala poate fi recunoscuta prin semne de anestezie spinala.

Aspirarea trebuie efectuata inaintea si in timpul administrarii dozei principale, care trebuie injectata lent sau in doze crescatoare, cu o viteza de 25-50 mg/minut, in timp ce vor fi monitorizate atent functiile vitale ale pacientului si se va mentine contactul verbal. Daca apar simptome de toxicitate, injectarea trebuie intrerupta imediat.

Pentru anestezia epidurala in cadrul interventiilor chirurgicale, au fost utilizate doze unice de pana la 250 mg ropivacaina, care au fost bine tolerate.

Pentru anestezia plexului brahial, o doza unica de 300 mg a fost folosita la un numar limitat de pacienti si a fost bine tolerata.

Atunci cand se induce anestezie prelungita prin perfuzie continua sau prin bolusuri repetate, trebuie avut in vedere riscul atingerii unei concentratii plasmatice toxice sau al inducerii unor leziuni nervoase locale. Doze cumulative de ropivacaina de pana la 675 mg, administrate pe parcursul a 24 de ore, pentru interventii chirurgicale si pentru analgezie postoperatorie au fost bine tolerate, la adulti; de asemenea, a fost bine tolerata si administrarea postoperatorie in perfuzie epidurala continua, cu viteze de perfuzie de pana la 28 mg/ora, timp de 72 de ore. La un numar limitat de pacienti, au fost administrate doze mai mari, de pana la 800 mg pe zi, care au determinat relativ putine reactii adverse.

Pentru tratamentul durerii postoperatorii, este recomandata urmatoarea tehnica: daca nu a fost instituita preoperator, se induce anestezie epidurala cu ropivacaina 7,5 mg/ml administrata printr-un cateter epidural. Analgezia este mentinuta cu Ropivacaina Kabi 2 mg/ml administrata in perfuzie. Viteza de perfuzare de 6-14 ml (12-28 mg) pe ora asigura o analgezie adecvata cu anestezie motorie usoara si neprogresiva, in majoritatea cazurilor de durere postoperatorie moderata pana la severa.

Durata maxima a anesteziei epidurale este de 3 zile. Totusi, trebuie monitorizat atent efectul analgezic, pentru a indeparta cateterul de indata ce intensitatea durerii o permite. Prin folosirea acestei tehnici, s-a observat o scadere semnificativa a necesitatii administrarii opioizilor.

In studii clinice, ropivacaina 2 mg/ml a fost administrata pentru tratamentul durerii postoperatorii in perfuzie epidurala, in monoterapie sau in asociere cu fentanil 1-4 µg/ml, timp de pana la 72 de ore. Asocierea ropivacainei cu fentanil a imbunatatit controlul durerii, insa a determinat aparitia reactiilor adverse la opioizi. Asocierea ropivacainei cu fentanil a fost studiata numai pentru ropivacaina 2 mg/ml.

Atunci cand se realizeaza anestezia prelungita de nerv periferic, fie prin perfuzie continua, fie prin injectare repetata, trebuie avute in vedere riscurile atingerii unei concentratii plasmatice toxice sau ale producerii unei leziuni nervoase locale. In studii clinice, s-a realizat preoperator anestezie de nerv femural cu doza de 300 mg ropivacaina 7,5 mg/ml, respectiv anesteziae interscalenica cu doza de 225 mg ropivacaina 7,5 mg/ml. Analgezia a fost ulterior mentinuta cu ropivacaina 2 mg/ml.

Viteze de perfuzare sau injectari intermitente a 10-20 mg pe ora timp de 48 ore au asigurat o analgezie adecvata si au fost bine tolerate.

Administrarea de ropivacaina in concentratie mai mare de 7,5 mg/ml nu este documentata in operatia cezariana.

Insuficienta renala

In mod normal, nu este necesara modificarea dozei la pacientii cu insuficienta renala, in cazul tratamentului cu doza unica sau al tratamentului pe termen scurt (vezi pct. 4.4 si 5.2).

Insuficienta hepatica

Ropivacaina este metabolizata la nivel hepatic; in consecinta, va fi administrata cu precautie la pacientii cu afectiuni hepatice severe. Din cauza eliminarii intarziate, poate fi necesar sa se reduca dozele repetate (vezi pct. 4.4 si 5.2).

Copii si adolescenti cu varsta cuprinsa intre 0 si 12 ani inclusiv

 

 Concentratie mg/mlVolum ml/kgDoza mg/kg
Anestezie epidurala caudala unica   
Anestezie sub T12, la copii cugreutatea mai mica de 25 kg2,012
Perfuzie epidurala continua   
La copii cu greutatea mai mica de 25 kg   
0-6 luni   
Doza in bolusa2,00,5-11-2
Perfuzie cu durata de pana la 72 ore2,00,1 ml/kg si ora0,2 mg/kg si ora
6-12 luni   
Doza in bolusa2,00,5-11-2
Perfuzie cu durata de pana la 72 ore2,00,2 ml/kg si ora0,4 mg/kg si ora
1-12 ani   
Doza in bolusb2,012
Perfuzie cu durata de pana la 72 ore2,00,2 ml/kg si ora0,4 mg/kg si ora

Dozele prezentate in tabel trebuie privite drept recomandari de administrare la copii si adolescenti. Pot aparea variatii individuale. La copiii cu greutatea corporala mare, este adesea necesara o reducere treptata a dozei, pe baza greutatii corporale ideale. Volumul de anestezic in cazul anesteziei epidurale caudale unice si volumul in cazul dozelor administrate epidural in bolus nu trebuie sa depaseasca 25 ml la niciun pacient. Pentru factorii care influenteaza tehnici specifice de anestezie si pentru necesitatile specifice pacientilor, se vor consulta manuale de specialitate.

a Dozele de la limita inferioara a intervalului sunt recomandate in cazul anesteziei epidurale toracice, in timp ce dozele de la limita superioara sunt recomandate in cazul anesteziei lombare sau anesteziei epidurale caudale.

b Recomandat pentru anestezia epidurala lombara. In practica, este bine sa se reduca doza in bolus utilizata in analgezia epidurala toracica.

Sugari si copii cu varsta cuprinsa intre 1-12 ani:

Dozele de ropivacaina propuse pentru anestezia de nerv periferic la sugari si copii ofera indicatii pentru utilizarea la copii care nu sufera de afectiuni severe. Doze mai conservatoare si monitorizarea atenta sunt recomandate in cazul copiilor cu afectiuni severe.

Injectiile unice pentru anestezia de nerv periferic (de exemplu, anestezia nervului ileoinghinal, anestezia plexului brahial) nu trebuie sa depaseasca 2,5-3,0 mg/kg.

In cazul perfuziei continue pentru anestezia de nerv periferic, se recomanda administrarea a 0,2-0,6 mg/kg si ora (0,1-0,3 ml/kg si ora), timp de pana la 72 de ore.

Administrarea ropivacainei la nou-nascuti prematuri nu a fost studiata. Mod de administrare

Administrarea epidurala prin injectare.

Pentru a preveni injectarea intravasculara, se recomanda aspirare atenta inaintea si in timpul injectarii. In timpul injectarii, trebuie urmarite cu atentie functiile vitale ale pacientului. Daca apar semne de toxicitate, se va intrerupe imediat injectarea.

La majoritatea pacientilor, o injectie unica epidurala caudala cu ropivacaina 2 mg/ml asigura o analgezie postoperatorie adecvata sub nivelul T12, atunci cand se administreaza o doza de 2 mg/kg, intr-un volum de 1 ml/kg. Volumul de anestezic injectat epidural caudal poate fi ajustat pentru a se obtine o distributie diferita a anesteziei senzitive, dupa cum se recomanda in manualele de specialitate. La copiii cu varsta peste 4 ani, au fost studiate doze de pana la 3 mg/kg dintr-o solutie de ropivacaina cu concentratia de 3 mg/ml. Totusi, aceasta concentratie se asociaza cu o incidenta mai ridicata a blocului motor.

Este recomandata fractionarea dozei calculate de anestezic local, indiferent de calea de administrare.

In cazul in care se recomanda perfuzia cu ropivacaina, poate fi utilizata ropivacaina solutie perfuzabila.

Ropivacaina Kabi 10 mg/ml solutie injectabila

Adulti si copii cu varsta peste 12 ani

Tabelul urmator reprezinta un ghid privind dozele recomandate in cele mai frecvente tipuri de anestezie utilizate. Se va folosi cea mai mica doza necesara pentru obtinerea unei anestezii eficiente. Pentru alegerea dozei, sunt importante experienta clinicianului si cunoasterea starii de sanatate a pacientului.

 

.

 Concentratiemg/mlVolummlDozamgDebutul actiunii minuteDurata actiunii ore
ANESTEZIE IN INTERVENTII     
CHIRURGICALE     
Administrare epidurala lombara     
Chirurgie7,515-25113-18810-203-5
 10,015-20150-20010-204-6
Operatie cezariana7,515-20113-1501)10-203-5
 Concentratiemg/mlVolummlDozamgDebutul actiuniiminuteDurata actiuniiore
ANESTEZIE IN INTERVENTiI     
CHIRURGICALE     
Administrare epidurala toracica Pentru asigurarea anesteziei pentru7,55-1538-11310-20n/a2)
ameliorarea durerii postoperatorii (în functie   
  de nivelul   
  la care se   
  face   
  injectarea)   
Anestezie tronculara *Anestezia plexului brahial7,530-40225-3003)10-256-10
Anestezie locala     
(de exemplu, anestezia nervilor7,51-307,5-2251-152-6
periferici si infiltratii)     

* Cu privire la anestezia tronculara, doza este recomandata numai pentru anestezia plexului brahial. Este posibil ca in cazul altor anestezii tronculare sa fie necesare doze mai mici. Totusi, pana in prezent, nu exista experienta in ceea ce priveste recomandarea unor doze specifice pentru alte anestezii.

Dozele trebuie crescute progresiv, pornind de la o doza initiala de aproximativ 100 mg (97,5 mg = 13 ml; 105 mg = 14 ml), administrata in decurs de 3-5 minute. La nevoie, pot fi administrate doua doze suplimentare, insumand 50 mg.

n/a = nu este cazul.

Doza pentru anestezia tronculara trebuie ajustata in functie de locul de administrare si de starea de sanatate a pacientului. Anestezia plexului brahial la nivel interscalenic si supraclavicular se poate asocia cu o frecventa mai mare a reactiilor adverse grave, indiferent de anestezicul local utilizat. (vezi pct. 4.4 Atentionari si precautii speciale pentru administrare).

Mod de administrare

Administrarea prin injectare perineurala si epidurala.

Pentru a preveni injectarea intravasculara, se recomanda aspirarea cu atentie inaintea si in timpul injectarii. In situatia in care urmeaza sa fie injectata o doza mare, se recomanda administrarea in prealabil a unei doze test de 3-5 ml lidocaina 2% (lignocaina) cu adrenalina (epinefrina) 1:200000. Injectarea intravasculara accidentala poate fi recunoscuta printr-o crestere temporara a frecventei cardiace, iar injectarea intratecala accidentala poate fi recunoscuta prin semne de anestezie spinala.

Aspirarea trebuie efectuata inaintea si in timpul administrarii dozei principale, care trebuie injectata lent sau in doze crescatoare, cu o viteza de 25-50 mg/minut, in timp ce vor fi monitorizate atent functiile vitale ale pacientului si se va mentine contactul verbal. Daca apar simptome de toxicitate, injectarea trebuie intrerupta imediat.

Pentru anestezia epidurala in cadrul interventiilor chirurgicale, au fost utilizate doze unice de pana la 250 mg ropivacaina, care au fost bine tolerate.

Pentru anestezia plexului brahial, o doza unica de 300 mg a fost folosita la un numar limitat de pacienti si a fost bine tolerata.

Cand se induce anestezia prelungita, prin perfuzie continua sau prin bolusuri repetate, trebuie avute in vedere riscurile atingerii unei concentratii plasmatice toxice sau ale inducerii unor leziuni nervoase locale. Doze cumulative de ropivacaina de pana la 675 mg, administrate pe parcursul a 24 de ore, pentru interventii chirurgicale si pentru analgezie postoperatorie au fost bine tolerate, la adulti; de asemenea, a fost bine tolerata si administrarea postoperatorie in perfuzie epidurala continua, cu viteze de perfuzare de pana la 28 mg/ora, timp de 72 de ore. La un numar limitat de pacienti, au fost administrate doze mai mari, de pana la 800 mg pe zi, care au determinat relativ putine reactii adverse.

Pentru tratamentul durerii postoperatorii, este recomandata urmatoarea tehnica: daca nu a fost instituit preoperator, se induce anestezie epidurala cu ropivacaina 7,5 mg/ml administrata printr-un cateter epidural. Analgezia este mentinuta cu Ropivacaina Kabi 2 mg/ml administrata in perfuzie. Viteza de perfuzare de 6-14 ml (12-28 mg) pe ora asigura o analgezie adecvata cu anestezie motorie usoara si neprogresiva, in majoritatea cazurilor de durere postoperatorie moderata pana la severa. Durata maxima a anesteziei epidurale este de 3 zile. Totusi, trebuie monitorizat atent efectul analgezic, pentru a indeparta cateterul de indata ce intensitatea durerii o permite. Prin folosirea acestei tehnici, s-a observat o scadere semnificativa a necesitatii administrarii opioizilor.

In studii clinice, ropivacaina in concentratie de 2 mg/ml a fost administrata pentru tratamentul durerii postoperatorii, in perfuzie epidurala, in monoterapie sau in asociere cu fentanil 1-4 µg/ml, timp de pana la 72 de ore. Asocierea ropivacainei cu fentanil a imbunatatit controlul durerii, insa a determinat aparitia reactiilor adverse produse de opioizi. Asocierea ropivacainei cu fentanil a fost studiata numai pentru ropivacaina 2 mg/ml.

Atunci cand se realizeaza anestezia prelungita de nerv periferic, fie prin perfuzie continua, fie prin injectare repetata, trebuie avute in vedere riscurile atingerii unei concentratii plasmatice toxice sau ale producerii unei leziuni nervoase locale. In studii clinice, s-a realizat preoperator anestezia de nerv femural cu doza de 300 mg ropivacaina 7,5 mg/ml, respectiv anestezia interscalenica cu doza de 225 mg ropivacaina 7,5 mg/ml. Analgezia a fost ulterior mentinuta cu ropivacaina 2 mg/ml.

Viteze de perfuzare sau injectari intermitente a 10-20 mg pe ora timp de 48 ore au asigurat o analgezie adecvata si au fost bine tolerate.

Administrarea de ropivacaina in concentratie mai mare de 7,5 mg/ml nu este documentata in operatia cezariana.

Insuficienta renala

In mod normal, nu este necesara modificarea dozei la pacientii cu insuficienta renala, in cazul tratamentului cu doza unica sau a tratamentului pe termen scurt (vezi pct. 4.4 si 5.2).

Insuficienta hepatica

Ropivacaina este metabolizata la nivel hepatic; in consecinta, va fi administrata cu precautie la pacientii cu afectiuni hepatice severe. Din cauza eliminarii intarziate, poate fi necesar sa se reduca dozele repetate (vezi pct. 4.4 si 5.2).

Copii si adolescenti cu varsta pana la 12 ani inclusiv

Administrarea ropivacainei 7,5 mg/ml si 10 mg/ml poate fi asociata cu evenimente toxice centrale si sistemice, la copii. Concentratiile mai mici (2 mg/ml, 5 mg/ml) sunt mai adecvate pentru administrarea la aceasta grupa de pacienti.

In general, anestezia din interventii chirurgicale (de exemplu, administrarea epidurala) necesita utilizarea concentratiilor si dozelor mai mari. Ropivacaina Kabi 10 mg/ml este indicat pentru anestezia epidurala in cazul in care este esential o anestezie motorie completa pentru interventia chirurgicala.

Pentru analgezie (de exemplu, administrarea epidurala pentru tratamentul durerii acute) se recomanda concentratiile si dozele mai mici.

Contraindicatii

  • Hipersensibilitate la substanta activa, la alte anestezice locale de tip amidic sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1
  • Contraindicatiile generale legate de anestezia epidurala, indiferent de anestezicul local folosit, trebuie luate in considerare
  • Anestezie regionala intravenoasa
  • Anestezie paracervicala in interventii obstetricale
  • Hipovolemie

Atentionari
Tehnicile de anestezie regionala trebuie efectuate intotdeauna in sectii dotate cu aparatura si personal adecvat. Trebuie sa fie imediat disponibile echipamentul si medicamentele necesare pentru monitorizare si resuscitare de urgenta.

Pacientii carora li se induce o anestezia tronculara trebuie sa aiba o stare generala optima si sa aiba montata o linie venoasa inainte de procedura de anestezie.

Medicul responsabil trebuie sa ia masurile de precautie necesare pentru a evita injectarea intravasculara a anestezicului (vezi pct. 4.2) si sa fie instruit corespunzator si sa cunoasca bine diagnosticul si tratamentul reactiilor adverse, ale efectelor toxice sistemice si ale altor complicatii (vezi pct 4.8 si 4.9), cum sunt injectarea subarahnoidiana accidentala, care poate determina o anestezie spinala inalta, insotita de apnee si hipotensiune arteriala. Convulsiile au aparut cel mai frecvent dupa anestezia plexului brahial si dupa anestezia epidurala. Acestea sunt probabil rezultatul fie al injectarii intravasculare accidentale, fie al absorbtiei rapide la locul de administrare a injectiei.

Se recomanda atentie pentru a preveni injectarea in zonele inflamate.

Efecte cardiovasculare

Pacientii tratati cu medicamente antiaritmice din clasa a III-a (de exemplu, amiodarona) trebuie supravegheati atent si se va avea in vedere monitorizarea ECG, deoarece efectele cardiace pot fi aditive (vezi pct. 4.5).

Au fost raportate, rar, cazuri de stop cardiac in timpul tratamentului cu ropivacaina, in vederea anesteziei epidurale sau anesteziei de nerv periferic, in special dupa administrarea intravasculara accidentala la pacienti varstnici si la pacienti cu afectiuni cardiace concomitente. In unele cazuri, resuscitarea a fost dificila. In caz ca apare stopul cardiac, pot fi necesare eforturi prelungite de resuscitare pentru a asigura succesul acesteia.

Anestezie la nivelul capului si gatului

Anumite tehnici de anestezie locala, cum sunt cele care presupun injectarea in regiunea capului si in regiunea gatului, pot fi asociate cu o frecventa mai mare a reactiilor adverse grave, indiferent de anestezicul local folosit.

Anestezie la nivelul trunchiurilor nervoase periferice

Anestezia la nivelul trunchiurilor nervoase periferice poate presupune administrarea unui volum mare de anestezic local in zone bogat vascularizate, adesea in vecinatatea unor vase mari, situatie in care exista un risc crescut de injectare intravasculara si/sau absorbtie sistemica rapida, ceea ce poate duce la o concentratie plasmatica ridicata.

Hipersensibilitate

Trebuie avuta in vedere o posibila hipersensibilitate incrucisata cu alte anestezice locale de tip amidic (vezi pct. 4.3).

Hipovolemie

Pacientii cu hipovolemie din orice cauza pot prezenta brusc hipotensiune arteriala severa in timpul anesteziei epidurale, indiferent de anestezicul local utilizat (vezi pct. 4.3).

Pacienti cu stare generala de sanatate alterata

Pacientii cu stare generala alterata din cauza varstei sau a altor factori agravanti, cum sunt tulburari de conducere partiale sau complete la nivelul inimii (blocuri), afectiuni hepatice avansate sau insuficienta renala severa, necesita o atentie speciala; cu toate acestea, anestezia regionala este indicata frecvent la acesti pacienti.

Pacienti cu insuficienta hepatica si renala

Ropivacaina este metabolizata la nivel hepatic; in consecinta, trebuie administrata cu prudenta pacientilor cu afectiuni hepatice severe. Este posibil sa fie necesara reducerea dozelor repetate, din cauza eliminarii intarziate.

In mod normal, nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala, atunci cand anestezicul se administreaza in doza unica sau ca tratament pe termen scurt. Acidoza si scaderea concentratiei proteinelor plasmatice, intalnite frecvent la pacientii cu insuficienta renala cronica, pot creste riscul de toxicitate sistemica.

Porfirie acuta

Ropivacaina Kabi solutie injectabila este potential porfirinogen si va fi indicat pacientilor cu porfirie acuta numai atunci cand nu este disponibila nicio alternativa terapeutica mai sigura. In cazul pacientilor vulnerabili, se vor lua masuri de precautie adecvate, conform manualelor de specialitate si/sau in urma consultarii cu experti in domeniul terapeutic specific.

Condroliza

Dupa punere pe piata a medicamentului, au existat raportari privind aparitia condrolizei la pacienti tratati postoperator cu anestezice locale, inclusiv ropivacaina, administrate in perfuzie continua intrarticulara. Majoritatea cazurilor de condroliza raportate au implicat articulatia umarului.

Administrarea intraarticulara in perfuzie continua nu este o indicatie aprobata pentru ropivacaina. Administrarea intraarticulara in perfuzie continua cu Ropivacaina Kabi trebuie evitata, deoarece eficacitatea si siguranta nu au fost stabilite.

Excipienti cu actiune/efect recunoscut

Ropivacaina Kabi 2 mg/ml:

Acest medicament contine sodiu 0,148 mmol (sau 3,4 mg) pe ml. Acest lucru trebuie avut in vedere la pacientii care urmeaza o dieta cu restrictie de sodiu.

Ropivacaina Kabi 10 mg/ml:

Acest medicament contine sodiu 0,12 mmol (sau 2,8 mg) pe ml. Acest lucru trebuie avut in vedere la pacientii care urmeaza o dieta cu restrictie de sodiu.

Administrare prelungita

Se va evita administrarea prelungita a ropivacainei la pacientii tratati concomitent cu inhibitori puternici ai CYP1A2, cum sunt fluvoxamina si enoxacina (vezi pct. 4.5).

Copii si adolescenti

Ropivacaina 2 mg/ml:

La nou-nascuti, poate fi necesara o atentie deosebita din cauza imaturitatii cailor metabolice. Variatiile mai mari ale concentratiei plasmatice a ropivacainei observate la nou-nascuti in studiile clinice sugereaza ca la aceasta grupa de varsta poate exista un risc crescut de toxicitate sistemica, in special in timpul perfuziei epidurale continue. Dozele recomandate la nou-nascuti se bazeaza pe date clinice limitate. Atunci cand se administreaza ropivacaina la acesti pacienti, este necesara monitorizarea regulata a semnelor de toxicitate sistemica (de exemplu, a semnelor de toxicitate la nivelul sistemului nervos central, ECG, SpO2) si de neurotoxicitate locala (de exemplu, recuperarea lenta), monitorizare care trebuie continuata dupa oprirea perfuziei, tinand cont de eliminarea lenta a anestezicului la nou- nascuti.

Siguranta si eficacitatea Ropivacaina Kabi 2 mg/ml pentru anestezia de nerv periferic nu au fost stabilite pentru sugari mai mic de 1 an.

Siguranta si eficacitatea Ropivacaina Kabi 2 mg/ml pentru anestezia locala nu au fost stabilite pentru copii mai mici de 12 ani.

Ropivacaina Kabi 10 mg/ml

Siguranta si eficacitatea Ropivacaina Kabi 10 mg/ml la copii cu varsta de pana la 12 ani inclusiv nu au fost stabilite.

La nou-nascuti, poate fi necesara o atentie deosebita din cauza imaturitatii cailor metabolice. Variatiile mai mari ale concentratiei plasmatice a ropivacainei observate la nou-nascuti in studiile clinice sugereaza ca la aceasta grupa de varsta poate exista un risc crescut de toxicitate sistemica.

Interactiuni
Ropivacaina trebuie utilizata cu prudenta la pacientii carora li se administreaza alte anestezice locale sau medicamente cu structura asemanatoare anestezicelor locale de tip amidic, de exemplu, anumite antiaritmice ca lidocaina si mexiletina, deoarece efectele toxice sistemice sunt aditive. Administrarea simultana a Ropivacaina Kabi cu anestezice generale sau opioizi poate duce la potentarea reciproca a reactiilor adverse. Nu au fost efectuate studii specifice de interactiune cu ropivacaina si medicamente antiaritmice de clasa a III-a (de exemplu, amiodarona); totusi, se recomanda prudenta (vezi, de asemenea, pct. 4.4).

Izoenzima 1A2 a citocromului P450 (CYP) este implicata in formarea 3-hidroxi-ropivacainei, metabolitul principal.

In vivo, clearance-ul plasmatic al ropivacainei a scazut cu pana la 77% in timpul administrarii asociate cu fluvoxamina, un inhibitor selectiv potent al CYP1A2. Prin urmare, inhibitorii puternici ai CYP1A2, cum sunt fluvoxamina si enoxacina, administrati concomitent in timpul administrarii prelungite a Ropivacaina Kabi, pot interactiona cu ropivacaina. Administrarea prelungita a ropivacainei trebuie evitata la pacientii tratati concomitent cu inhibitori puternici ai CYP1A2 (vezi pct. 4.4).

In vivo, clearance-ul plasmatic al ropivacainei a fost scazut cu 15% in timpul administrarii asociate cu ketoconazol, un inhibitor selectiv potent al CYP3A4. Totusi, inhibarea acestei izoenzime nu are, probabil, semnificatie clinica.

In vitro, ropivacaina este un inhibitor competitiv al CYP2D6, dar nu pare sa inhibe aceasta izoenzima la concentratiile plasmatice pe care le atinge in conditiile administrarii clinice.

Sarcina
Sarcina

In afara de administrarea epidurala in indicatiile din obstetrica, nu exista date concludente referitoare la administrarea ropivacainei in timpul sarcinii, la om. Studiile experimentale efectuate la animal nu au indicat efecte nocive directe sau indirecte asupra sarcinii, dezvoltarii embrionare/fetale, nasterii sau dezvoltarii postnatale (vezi pct. 5.3).

Alaptarea

Nu sunt disponibile date referitoare la excretia ropivacainei in laptele uman.

Condus auto
Nu s-au efectuat studii referitoare la efectele asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje. In functie de doza, anestezicele locale pot avea un efect minor asupra functiilor mentale si a coordonarii, chiar in absenta unor efecte toxice evidente la nivelul sistemului nervos central si pot afecta temporar locomotia si vigilenta.

Reactii adverse
Generalitati

Profilul reactiilor adverse al Ropivacaina Kabi este similar celui intalnit la alte anestezice locale cu durata lunga de actiune, de tip amidic. Reactiile adverse trebuie diferentiate de efectele fiziologice ale anesteziei nervilor in sine, de exemplu, scaderea tensiunii arteriale si bradicardia care apar in timpul anesteziei epidurale/spinale si de reactiile produse in urma intepaturii acului (de exemplu, hematom spinal, cefalee dupa punctie durala, meningita si abces epidural).

Reactiile adverse cel mai frecvent raportate, greata si hipotensiunea arteriala, sunt in general foarte frecvente in timpul anesteziei si interventiei chirurgicale si nu se poate face diferenta intre reactiile adverse determinate de situatia clinica si cele determinate de medicament sau de anestezie.

Procentul pacientilor la care este de asteptat aparitia reactiilor adverse difera in functie de calea de administrare a Ropivacaina Kabi. Reactiile adverse sistemice si localizate ale ropivacainei apar, de obicei, din cauza dozelor prea mari, absorbtiei rapide sau a injectarii intravasculare accidentale.

Lista tabelara a reactiilor adverse

Frecventele utilizate in tabelul din sectiunea 4.8 sunt: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 si mai putin de 1/10), mai putin frecvente (≥1/1000 si mai putin de 1/100), rare (≥1/10000 si mai putin de 1/1000) si foarte rare (mai putin de 1/10000).

Clasificare pe sisteme si organeFrecventaEfecte adverse
Tulburari psihiceMai putin frecventeAnxietate
Tulburari ale sistemului nervosFrecventeParestezii, ameteala, cefalee
Mai putin frecventeSimptome de toxicitate la nivelul sistemului nervos central (convulsii, convulsii de tip grand mal, stare confuziva, parestezii periorale, senzatie de amorteala la nivelul limbii, hiperacuzie, tinitus, tulburari de vedere, dizartrie, spasme musculare, tremor)*, hipoestezie
Cu frecventa necunoscutaDischinezie
Tulburari cardiaceFrecventeBradicardie, tahicardie
RareStop cardiac, aritmii cardiace
Tulburari vasculareFoarte frecventeHipotensiune arterialaa
FrecventeHipertensiune arteriala
Mai putin frecventeSincopa
Tulburari respiratorii, toracice simediastinaleMai putin frecventeDispnee
Tulburari gastro-intestinaleFoarte frecventeGreata
FrecventeVarsaturib
Tulburari renale si ale cailorurinareFrecventeRetentie urinara
Tulburari generale si la nivelul locului de administrareFrecventeCresterea temperaturii, rigiditate musculara, frisoane
Mai putin frecventeHipotermie
RareReactii alergice (reactii anafilactice, angioedem siurticarie)
Tulburari musculo-scheletice siale tesutului conjunctivFrecventeDurere de spate

 

a Hipotensiunea arteriala este mai putin frecventa la copii (mai mult de 1/100).

b Varsaturile sunt mai frecvente la copii (mai mult de 1/10).

* Aceste simptome apar, de obicei, din cauza injectarii intravasculare accidentale, supradozajului sau absorbtiei rapide (vezi pct. 4.9).

Reactii adverse ale clasei de medicamente

Complicatii neurologice

Neuropatiile si disfunctiile la nivelul maduvei spinarii (de exemplu, sindrom de artera spinala anterioara, arahnoidita, sindrom de coada de cal), care pot determina in cazuri rare sechele definitive, au fost asociate anesteziei regionale, indiferent de anestezicul local utilizat.

Anestezia totala spinala

Anestezia totala spinala poate aparea, daca o doza epidurala este administrata accidental intratecal.

Toxicitate sistemica acuta

Reactiile toxice sistemice afecteaza indeosebi sistemul nervos central (SNC) si sistemul cardiovascular. Astfel de reactii sunt determinate de o concentratie sanguina mare a unui anestezic local, care poate rezulta ca urmare a injectarii intravasculare (accidentale), supradozajului sau absorbtiei neobisnuit de rapide de la nivelul unor zone bogat vascularizate (vezi pct. 4.4). Reactiile SNC sunt similare pentru toate anestezicele locale de tip amidic, in timp ce reactiile cardiace depind in mai mare masura de substanta activa, atat sub aspect cantitativ, cat si calitativ.

Toxicitate la nivelul sistemului nervos central

Toxicitatea la nivelul sistemului nervos central apare ca un raspuns gradat, cu simptome si semne de gravitate crescanda. Initial, se observa simptome ca: tulburari vizuale sau auditive, parestezie periorala, ameteala, stare confuziva, furnicaturi si parestezii. Disartria, rigiditatea musculara si spasmele musculare sunt manifestari mai severe si pot preceda debutul unor convulsii generalizate. Aceste semne nu trebuie interpretate gresit ca un comportament nevrotic. Este posibil sa urmeze pierderea constientei si convulsii de tip grand mal, care pot dura de la cateva secunde la cateva minute. In timpul convulsiilor, hipoxia si hipercapnia se instaleaza rapid, din cauza cresterii activitatii musculare, asociate cu modificarea respiratiei. In cazuri severe, se poate produce chiar apnee. Acidoza respiratorie si metabolica cresc si prelungesc efectele toxice ale anestezicelor locale.

Revenirea are loc ca urmare a redistribuirii substantei active din sistemul nervos central, urmata de metabolizare si excretie. Revenirea poate fi rapida, cu exceptia situatiei in care a fost injectata o cantitate mare de medicament.

Toxicitate la nivelul sistemului cardiovascular

Toxicitatea cardiovasculara indica o situatie mai grava. Ca urmare a unor concentratii sistemice mari de anestezice locale pot aparea hipotensiune arteriala, bradicardie, aritmii si chiar stop cardiac. La voluntari, administrarea ropivacainei in perfuzie intravenoasa a provocat semne de inhibare a functiilor cardiace de conducere si contractilitate.

Efectele toxice cardiovasculare sunt, in general, precedate de semne de toxicitate la nivelul sistemului nervos central, cu exceptia cazurilor in care pacientului i se administreaza un anestezic general sau in care pacientul este puternic sedat cu medicamente cum sunt benzodiazepinele sau barbituricele.

Copii si adolescenti

Este de asteptat ca frecventa, tipul si severitatea reactiilor adverse la copii sa fie similare cu cele raportate la adulti, cu exceptia hipotensiunii arteriale care apare mai rar la copii (mai putin de 1 din 10) si a varsaturilor care sunt mai frecvente la copii (mai mult de 1 din 10).

La copii, detectarea precoce a semnelor de toxicitate a anestezicului local poate fi dificila, deoarece este posibil ca acestia sa nu le poata exprima verbal (vezi, de asemenea, pct. 4.4).

Tratamentul toxicitatii sistemice acute Vezi pct. 4.9 Supradozaj.

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro/.

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478-RO Tel: +4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro

Supradozaj
Simptome

Injectarea intravasculara accidentala a anestezicelor locale poate determina efecte toxice sistemice imediate (in cateva secunde sau minute). In caz de supradozaj, este posibil ca, in functie de locul injectarii, concentratia plasmatica maxima sa fie atinsa abia dupa 1-2 ore, astfel incat semnele de toxicitate sa apara cu intarziere (vezi pct. 4.8 “Toxicitate sistemica acuta”,“Toxicitate la nivelul sistemului nervos central” si “Toxicitate la nivelul sistemului cardiovascular”).

Tratament

Daca apar semne de toxicitate acuta sistemica, trebuie oprita imediat injectarea anestezicului local si simptomele SNC (convulsii, deprimare SNC) trebuie tratate prompt, cu asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii/asistare respiratorie si administrarea de medicamente anticonvulsivante.

In cazul instalarii stopului cardiac, trebuie inceputa imediat resuscitarea cardiorespiratorie. Oxigenarea si ventilatia optima, asistarea sistemului circulator si tratamentul acidozei sunt de importanta vitala.

Daca apare deprimarea functiei cardiovasculare (hipotensiune arteriala, bradicardie), trebuie instituit tratamentul adecvat cu administrare intravenoasa de lichide, vasopresoare si/sau medicamente inotrope. La copii, se vor administra doze corespunzatoare varstei si greutatii.

Daca se instaleaza stopul cardiac, trebuie facute eforturi prelungite de resuscitare pentru a asigura succesul acesteia.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: anestezice locale, amide, codul ATC: N01BB09.

Ropivacaina este un anestezic local de tip amidic cu actiune lunga, cu efect atat anestezic, cat si analgezic. La doze mari, ropivacaina determina anestezie chirurgicala, in timp ce dozele mici determina anestezie senzoriala (analgezie) insotita de anestezie motorie limitata si neprogresiva.

Mecanismul de actiune consta in scaderea reversibila a permeabilitatii membranei fibrei nervoase pentru ionii de sodiu. Ca urmare, viteza de depolarizare scade si pragul de excitabilitate creste, rezultand blocarea locala a impulsurilor nervoase.

Cea mai caracteristica proprietate a ropivacainei este durata lunga de actiune. Debutul si durata eficacitatii anesteziei locale depind de locul de administrare si de doza, dar nu sunt influentate de prezenta unui vasoconstrictor (de exemplu, adrenalina). Pentru detalii referitoare la debutul si durata actiunii Ropivacaina Kabi, vezi pct. 4.2.

Voluntarii sanatosi carora li s-a administrat ropivacaina in perfuzie intravenoasa au tolerat bine medicamentul la doze mici, iar la doza maxima tolerata au prezentat simptomele SNC care erau de asteptat. Experienta clinica cu ropivacaina indica o buna marja de siguranta, daca medicamentul este administrat in mod adecvat si in dozele recomandate.

Proprietati farmacocinetice
Absorbtie si distributie

Ropivacaina are un centru chiral si este disponibila ca enantiomer S sub forma pura. Substanta are o mare liposolubilitate. Toti metabolitii sai au efect anestezic local, dar cu o potenta si cu o durata de actiune mult mai mici decat ropivacaina.

Concentratia plasmatica a ropivacainei depinde de doza, de calea de administrare si de vascularizatia la locul unde este injectata. Ropivacaina are o farmacocinetica lineara si concentratia plasmatica maxima (Cmax) este proportionala cu doza.

Absorbtia ropivacainei din spatiul epidural este completa si bifazica, avand, la adult, timpii de injumatatire ai celor doua faze de 14 minute si 4 ore. Absorbtia lenta este factorul care limiteaza viteza de eliminare a ropivacainei, ceea ce explica de ce timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare aparent este mai lung in cazul administrarii epidurale, decat dupa administrarea intravenoasa.

Ropivacaina are o absorbtie bifazica si in cazul administrarii in spatiul epidural caudal la copii si adolescenti.

Dupa administrarea intravenoasa, ropivacaina prezinta un clearance plasmatic total mediu de 440 ml/minut, un clearance renal de 1 ml/minut, un volum de distributie la starea de echilibru de 47 de litri si un timp de injumatatire plasmatica al fazei terminale de 1,8 ore. Ropivacaina are o rata de extractie hepatica intermediara, de aproximativ 0,4. Se leaga in cea mai mare parte de α1-glicoproteina acida din plasma (AAG), fractia libera fiind de aproximativ 6%.

In timpul perfuziei continue epidurale si interscalenice, s-a observat o crestere a concentratiilor plasmatice totale, fenomen legat de cresterea postoperatorie a α1-glicoproteinei acide.

Variatiile concentratiei fractiei libere, cea care este farmacologic activa, au fost mult mai mici decat cele ale concentratiei plasmatice totale.

Deoarece ropivacaina are o rata de extractie hepatica medie spre mica, viteza de eliminare a substantei ar trebui sa depinda de concentratia plasmatica a fractiei libere. O crestere postoperatorie a AAG determina scaderea fractiei libere datorita legarii crescute de proteine, ceea ce duce la scaderea clearance-ului total si in consecinta la cresterea concentratiei plasmatice totale, dupa cum s-a demonstrat in studiile la copii, adolescenti si adulti. Clearance-ul ropivacainei libere ramane neschimbat, fapt demonstrat de stabilitatea concentratiei fractiei libere in timpul perfuziei postoperatorii. Factorul care determina efectele farmacodinamice si toxicitatea sistemica este concentratia plasmatica a fractiunii libere.

Ropivacaina traverseaza cu usurinta placenta si echilibrul concentratiilor fractiei libere este rapid atins. Gradul de legare de proteinele plasmatice la fat este mai mic decat la mama, ceea ce determina concentratii plasmatice totale mai mici la fat fata de mama.

Biotransformare si eliminare

Ropivacaina este metabolizata in proportie mare, in special prin hidroxilare aromatica. Dupa administrarea intravenoasa, 86% din doza este excretata in urina, din care doar 1% reprezinta medicament nemodificat. Principalul metabolit este 3-hidroxi-ropivacaina, din care aproximativ 37% este excretata in urina, predominant sub forma conjugata. Excretia urinara a 4-hidroxi-ropivacainei, a metabolitului N-dealchilat (PPX) si a metabolitului 4-hidroxi-dealchilat reprezinta 1-3%. 3-hidroxi- ropivacaina conjugata si neconjugata se gasesc in plasma in concentratii abia detectabile.

La copii si adolescenti cu varsta mai mare de un an, caracteristicele metabolitilor sunt similare cu cele intalnite la adulti.

Nu exista dovezi privind racemizarea in vivo a ropivacainei. Copii si adolescenti

Farmacocinetica ropivacainei a fost caracterizata in urma unei analize farmacocinetice la un grup de pacienti cumulat din mai multe studii, datele fiind obtinute la 192 de copii cu varsta cuprinsa intre 0 si 12 ani. Clearance-ul fractiunii libere a ropivacainei si clearance-ul PPX si volumul de distributie al ropivacainei libere depind atat de greutatea corporala, cat si de varsta, pana la maturizarea functiei hepatice, iar dupa aceea, depind in mare masura de greutatea corporala. Maturizarea clearance-ului ropivacainei libere pare sa fie completa in jurul varstei de 3 ani, iar pentru PPX in jurul varstei de 1 an si pentru volumul de distributie al ropivacainei libere in jurul varstei de 2 ani. Volumul de distributie al PPX liber depinde numai de greutatea corporala. Deoarece PPX are un timp de injumatatire plasmatica mai lung si un clearance mai scazut, acest metabolit se poate acumula in timpul perfuziei epidurale.

Clearance-ul ropivacainei libere (Clu) corespunzator varstelor mai mari de 6 luni a ajuns la valori situate in limitele corespunzatoare adultului. Valorile clearance-ului total al ropivacainei (Cl) prezentate in tabelul de mai jos sunt acelea neafectate de cresterea postoperatorie a AAG.

Valori estimative ale parametrilor farmacocinetici obtinuti la grupul de copii si adolescenti din analiza farmacocinetica

Grupa de varstaGreutatea kgClub (l/ora si kg)Vuc (l/kg)Cld (l/ora si kg)et 1/2 (ore)ft 1/2 ppx (ore)
Nou-nascut3,272,4021,860,0966,343,3
1 luna4,293,6025,940,1435,025,7
6 luni7,858,0341,710,3203,614,5
1 an10,1511,3252,600,4513,213,6
4 ani16,6915,9165,240,6332,815,1
10 ani32,1913,9465,570,5553,317,8

a Valoarea mediana a greutatii corporale corespunzatoare varstei respective din baza de date OMS

b Clearance-ul ropivacainei libere

c Volumul de distributie al ropivacainei libere

d Clearance-ul total al ropivacainei

e Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare al ropivacainei

f Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare al PPX

Media simulata a concentratiilor plasmatice maxime (Cumax) ale fractiunii libere dupa o anestezie caudala unica a avut tendinta de a fi mai mare la nou-nascuti si intervalul de timp pana la atingerea Cumax (tmax) a scazut pe masura cresterii varstei. Media simulata a concentratiilor plasmatice ale fractiunii libere la sfarsitul unei perfuzii epidurale continue cu durata de 72 ore, in dozele recomandate, a indicat de asemenea niveluri mai mari la nou-nascuti, comparativ cu valorile de la sugari si copii. Vezi, de asemenea, pct. 4.4.

Media simulata si limitele valorilor observate ale Cumax al fractiunii libere, dupa o anestezie caudala unica

 

Grupa de varstaDoza (mg/kg)aCumax (mg/l)btmax (ore)cCumax (mg/l)
0-1 luni2,000,05822,000,05-0,08 (n=5)
1-6 luni2,000,03751,500,02-0,09 (n=18)
6-12 luni2,000,02831,000,01-0,05 (n=9)
1-10 ani2,000,02210,500,01-0,05 (n=60)

 

a Concentratia plasmatica maxima a fractiunii libere

b Intervalul de timp pana la atingerea concentratiei plasmatice maxime a fractiunii libere

c Concentratia plasmatica maxima a fractiunii libere observata si normalizata in functie de doza

La varsta de 6 luni, varsta limita pentru modificarea vitezei de perfuzare epidurale continue recomandate, clearance-ul fractiunii libere a ropivacainei a ajuns la 34%, iar cel al PPX libere, la 71% din valoarea de la maturitate. Expunerea sistemica este mai mare la nou-nascuti si, de asemenea, ceva mai mare la sugarii cu varsta cuprinsa intre 1 si 6 luni, in comparatie cu valorile de la copii mai mari, situatie datorata imaturitatii functiei hepatice. Totusi, aceasta diferenta este compensata partial prin scaderea recomandata cu 50% a dozei in cazul perfuziei continue la copiii cu varsta mai mica de 6 luni.

Simularile pentru suma concentratiilor ropivacainei libere si PPX, pe baza parametrilor farmacocinetici si a variatiei acestora in analiza populationala, indica faptul ca doza recomandata pentru o anestezie caudala unica trebuie crescuta de 2,7 ori la grupa de varsta cea mai mica si de 7,4 ori la grupa de varsta 1-10 ani, pentru ca limita superioara a intervalului de incredere 90% sa atinga pragul de toxicitate sistemica. Factorii corespunzatori perfuziei epidurale continue sunt de 1,8 ori si respectiv 3,8 ori.

Date preclinice de siguranta
Pe baza studiilor farmacologice conventionale privind evaluarea sigurantei, toxicitatea la doze unice si repetate, toxicitatea asupra functiei de reproducere, potentialul mutagen si toxicitatea locala, nu au fost identificate alte riscuri la om in afara de cele care sunt de asteptat pe baza actiunii farmacodinamice a unor doze mari de ropivacaina (de exemplu, semne SNC, incluzand convulsii si cardiotoxicitate).

Ne asiguram in permanenta de acuratetea informatiilor prezentate. In situatia actualizarii fara instiintarea noastra in prealabil, acestea pot sa difere. Va recomandam sa consultati ambalajul produsului inainte de utilizare.

Data ultimei actualizari: 09.02.2023

Categorii de produse

checkout.warnings.Notice