Nitromint Spray 0,4mg/doza, Egis

Indicatii

• Tratamentul curativ al crizelor de angina pectorala;
• Profilaxia imediata a crizelor mai ales in angina de efort fizic sau stres psihic identificate anterior ca factori care pot provoca o criza;
• Tratament adjuvant in cazurile acute de insuficienta cardiaca stanga (astm cardiac);
• Prevenirea spasmului coronarian indus de cateterismul cardiac in timpul coronarografiei.

Dozaj
Adulti

Tratamentul crizei de angina pectorala

La debutul crizei se administreaza 1 doza (puf= 400 µg). Daca simptomele nu dispar, aceasta doza se repeta la interval de cinci minute, fara a depasi 3 pufuri. In cazul in care simptomele nu dispar dupa administrarea celor trei doze (pufuri), pacientul trebuie sa solicite imediat asistenta medicala. La administrare, este de preferat ca pacientul sa fie in pozitie asezat din cauza riscului de aparitie a hipotensiunii arteriale posturale.

Profilaxia crizelor anginoase

Pentru profilaxia anginei indusa de efort fizic sau indusa de alte situatii de stres se recomanda administrarea unei doze (puf) (400 µg) sublingual imediat inaintea expunerii la factorii ce pot declansa o criza.

Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogenic

In cazul tratamentului pacientilor non hipotensivi (presiunea sistolica mai mare de 100 mmHg) cu edem pulmonar acut cardiogenic se administreaza sublingual 0,4 mg trinitrat de gliceril, doza care se poate repeta la interval de 5-10 minute, iar pacientul trebuie atent monitorizat din punct de vedere al starii clinice incluzand tensiunea arteriala. Ulterior, pacientii pot fi trecuti la un tratament intravenos sau li se pot administra alte vasodilatatoare adecvate raspunsului terapeutic individual.

Inainte de coronarografie:

Profilactic doza recomandata este de 0,4-0,8 mg ceea ce corespunde la 1-2 doze (pufuri).

Copii si adolescenti

Nu exista date disponibile privind utilizarea trinitratului de gliceril la copii. Trinitratul de gliceril nu este recomandat la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani.

Varstnici

La varstnici administrarea trinitratului de gliceril poate determina in special hipotensiune si sincopa. Pacientii trebuie avertizati sa fie in pozitia asezat daca este posibil in momentul administrarii sublinguale a trinitratului de gliceril.

Conform datelor disponibile nu este necesara ajustarea dozei in cazul insuficientei hepatice sau renale.

Mod de administrare Administrare sublinguala

Nitromint spray sublingual este ambalat atat in flacoane de plastic transparent cat si in flacoane din aluminiu.

In cazul in care aveti un flacon din plastic transparent, inainte de prima utilizare trebuie sa indepartati inelul de siguranta. (vezi Figura 1.)

Figura 1. – Indepartarea inelului de siguranta

Apoi luand flaconul de plastic intr-o mana se poate indeparta usor capacul protector cu cealalta mana. (vezi Figura 2.)

Figura2. – Indepartarea capacului protector

In cazul in care utilizati un flacon din aluminiu, puteti indeparta cu usurinta capacul protector. (vezi Figura 3.)

Figura 3. – Indepartarea capacului protector neprevazut cu inel de siguranta la flaconul din aluminiu

Umplerea valvei dozatoare inainte de prima administrare se face prin indepartarea capacului protector si apasarea valvei de pulverizare in aer pana cand apare primul jet. Repetarea aceastei operatii poate fi necesara daca intre administrari intervalul de timp este mai lung.

Flaconul nu necesita agitarea inaintea administrarii. Flaconul trebuie tinut vertical, cu valva dozatoare in sus. Orificiul de administrare trebuie orientat aproape de cavitatea bucala si doza trebuie administrata sublingual. Gura trebuie inchisa imediat dupa administrarea fiecarei doze. Aerosolul nu trebuie inhalat. Pacientii trebuie instruiti sa se familiarizeze cu pozitia orificiului prin care se elibereaza aerosolul astfel incat administrarea nocturna sa fie usor de facut. In timpul administrarii flaconul trebuie sa stea in pozitie verticala.

Contraindicatii

• Hipersensibilitate la substanta activa, la alti compusi pe baza de nitrati sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1;
• Insuficienta circulatorie acuta (soc, colaps);
• Hipotensiune arteriala severa (presiune sistolica 90 mmHg);
• Soc cardiogen (in afara de cazul cand presiunea ventriculara stanga sau diastolica este asigurata de o pompa intra-aortica sau de administrarea unui agent ionotrop pozitiv);
• Infarct miocardic acut cu presiune de umplere scazuta;
• Insuficienta cardiaca stanga cu presiune de umplere scazuta;
• Angina pectorala determinata de cardiomiopatie hipertrofica obstructiva, deoarece poate fi accentuata obstructia de iesire;
• Pericardita constrictiva;
• Tamponari pericardiale
• Stenoza aortica sau mitrala;
• Hipertensiune pulmonara primara (hiperemia regiunii alveolare hipoventilate poate conduce la hipoxie). Pacientii coronarieni sunt expusi cu precadere la acest risc;
• Trinitratul de gliceril este contraindicat la pacientii care iau inhibitori de 5-fosfodiesteraza (de exemplu sildenafil, vardenafil, tadalafil) (vezi pct. 4.5).
• Hipertensiune intracraniana (de exemplu datorita unei hemoragii sau traumatism cerebral).
• Anemie severa
• Glaucom cu unghi inchis (nitratii pot creste presiunea intraoculara)
• Hipovolemie
• Predispozitie la tulburari circulatorii ortostatice
• Nu trebuie utilizati stimulatori solubili de guanilat ciclaza (de exemplu riociguat) in timpul tratamentului cu nitrati (vezi pct. 4.5).

Atentionari
Trinitratul de gliceril trebuie administrat cu precautie la pacientii cu afectiuni cerebrovasculare deoarece simptomele pot fi accelerate de hipotensiunea arteriala.

Trinitratul de gliceril poate agrava hipoxemia la pacientii cu infarct miocardic; acest lucru este considerat a fi mediat reflex.

Pacientii predispusi la hipotensiune arteriala posturala necesita precautie speciala si monitorizare medicala.

Acest medicament trebuie administrat cu precautie la pacientii cu migrene.

Exista o mare varietate in ceea ce priveste reactivitatea individuala a pacientilor la nitrati. Acest lucru trebuie avut in vedere la stabilirea dozelor. Utilizarea de lunga durata a acestui medicament, mai ales in doze mari poate duce la toleranta.

Trinitratul de gliceril creste excretia urinara a catecolaminelor si a acidului vanililmandelic (AVM).

Sunt necesare precautii speciale la administrarea trinitratului de gliceril la pacientii cu afectiuni hepatice severe si/sau afectiuni renale, hipotiroidism, prolaps mitral, hipotermie si malnutritie si la cei cu infarct miocardic recent in antecedente.

Tratamentul cu trinitratul de gliceril trebuie administrat cu prudenta si sub supraveghere medicala stricta si/sau monitorizare hemodinamica in cazul infarctului miocardic sau insuficientei cardiace acute.

Este necesara precautie la pacientii cu hipoxemie si ventilatie/dezechilibru al ventilatiei datorate afectiunilor pulmonare sau insuficientei cardiace ischemice. La pacientii cu hipoventilatie alveolara are loc o vasoconstrictie la nivel pulmonar la trecerea din zonele de hipoxie alveolara la regiunile mai bine ventilate ale plamanului (mecanism Euler-Liljestrand).

Pacientii cu angina pectorala, infarct miocardic, sau ischemie cerebrala sufera frecvent de anormalitati ale cailor respiratorii mici (in special hipoxie alveolara). In aceste conditii apare o vasoconstrictie in zonele de perfuzare la trecerea din zonele de hipoxie alveolara la regiunile mai bine ventilate ale plamanului (vezi pct. 4.8). Ca vasodilatator puternic trinitratul de gliceril poate anula aceasta vasoconstrictie protectiva si acest lucru duce la cresterea perfuziei din zonele mai putin ventilate, la o inrautatire a ventilatiei/dezechilibru al perfuziei, urmata de o scadere a presiunii arteriale partiale a oxigenului.

Daca simptomele anginei pectorale nu se amelioreaza dupa administrarea a trei doze, pacientul trebuie sa ceara supraveghere medicala prompta (vezi pct. 4.2).

Orice lipsa a efectului terapeutic poate fi un indiciu precoce al unui infarct miocardic.

Acest medicament contine alcool etilic 79,2% in volume. Fiecare doza (puf) contine 0,0396 g alcool. Acest medicament poate fi daunator in afectiunile hepatice, alcoolism, epilepsie, traumatisme cerebrale si alte afectiuni ale SNC. Utilizarea sa poate aduce prejudicii in bolile hepatice, epilepsie, traume cerebrale si alte afectiuni SNC, sarcina si la copii. Trinitratul de gliceril poate modifica sau potenta efectul altor medicamente. Acest medicament contine propilenglicol si poate determina iritatii ale mucoaselor.

Interactiuni
Niciodata trinitratul de gliceril nu se va administra cu:

Avand in vedere efectul cunoscut asupra caii oxid nitric/guanisinmonofosfat ciclic (CGMc), inhibitorii de 5-fosfodiesteraza (cum este sildenafilul, vardenafilul si tadalafilul) potenteaza efectul hipotensiv al nitratilor, si administrarea concomitenta cu trinitrat de gliceril este contraindicata (vezi pct. 4.3).

Este strict interzis consumul bauturilor alcoolice in timpul utilizarii acestui medicament.

Precautie la asocierea cu:

Tratamentul concomitent cu alti agenti hipotensivi (cum sunt alte vasodilatatoare, antihipertensive beta-blocante, blocanti ai canalelor de calciu, si neuroleptice, antidepresive triciclice si sopropterin) deoarece pot potenta actiunea antihipertensiva a trinitratului de gliceril. In afara de aceste asocieri, riscul de hipotensiune si sincopa la utilizarea trinitratului de gliceril poate fi potentat de alcool.

Utilizarea trinitratului de gliceril cu riociguat, un stimulator solubil al guanilat ciclazei, este contraindicata deoarece utilizarea concomitenta poate duce la hipotensiune arteriala (vezi pct. 4.3).

N-acetilcisteina poate potenta efectul vasodilatator al trinitratului de gliceril.

Dihidroergotamina (creste biodisponibilitatea dihidroergotaminei). Acest lucru necesita o atentie speciala la pacientii cu afectiuni ale arterelor coronare, deoarece dihidroergotamina antagonizeaza efectul trinitratului de gliceril si poate duce la vasoconstrictie coronariana.

Exista dovezi ca nitratii administrati sistemic pot interfera cu efectul anticoagulant al heparinei. Se recomanda monitorizarea precoce si frecventa a anticoagulantului la administrarea concomitenta a nitratilor sistemici si a heparinei. Scade eficacitatea heparinei.

Pacientii care au primit tratament anterior cu compusi pe baza de nitrati organici (isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat) pot necesita doze crescute de trinitrat de gliceril.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene cu exceptia acidului acetilsalicilic pot diminua raspunsul terapeutic al trinitratului de gliceril.

Administrarea concomitenta a trinitratului de gliceril cu amifostin si acid acetilsalicilic poate potenta efectul de scadere a tensiunii arteriale a trinitratului de gliceril.

Administrarea concomitenta a acidului acetilsalicilic cu trinitratul de gliceril poate conduce la depresia functiei plachetare.

Corticosteroizii si estrogenii pot determina cresterea efectului de scadere a tensiunii arteriale a nitratilor. Disopiramida creste eficacitatea nitratilor.

Trebuie luat in considerare faptul ca utilizarea medicamentelor care contin nitrati cu actiune prelungita poate determina toleranta la efectele trinitratului de gliceril.

Nu exista date privind potentiale interactiuni intre disulfiram si Nitromint spray care contine cantitati mici de alcool. Posibilitatea acestor interactiuni nu poate fi exclusa, de aceea trebuie luat in considerare acest fapt la administrarea concomitenta a acestor doua medicamente.

Sarcina
Sarcina

Studiile la animale nu au pus in evidenta efecte daunatoare asupra sarcinii, dezvoltarii embriofetale, nasterii sau dezvoltarii postnatale. Totusi, relevanta acestor rezultate ale studiilor la animale nu poate fi extrapolata la om. Administrarea trinitratului de gliceril nu se recomanda in perioada de sarcina decat daca beneficiile pentru mama depasesc riscurile potentiale pentru fat.

Alaptarea

Nu se cunoaste daca trinitratul de gliceril si metabolitii sai sunt excretati in laptele metrn. Nu poate fi exclus riscul asupra copilului. Decizia de intrerupere/incetare a alaptarii sau intreruperea/incetarea tratamentului cu tinitrat de gliceril trebuie luata tinand cont de beneficiile alaptarii pentru copil si beneficiile tratamentului pentru mama.

Fertilitatea

Studiile la animale nu au pus in evidenta efecte asupra fertilitatii. Totusi, relevanta acestor studii nu poate fi transpusa la om (vezi pct. 5.3).

Condus auto
Trinitratul de gliceril poate afecta viteza de reactie sau rareori poate determina hipotensiune arteriala ortostatica sau ameteli (in mod exceptional sincopa in urma unui supradozaj) mai ales la inceputul tratamentului sau la ajustarea dozelor. Pacientii care prezinta aceste reactii adverse trebuie sa evite conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor.

Reactii adverse
Reactiile adverse sunt prezentate mai jos, clasificate pe sisteme si organe si functie de frecventa. Frecventa este definita astfel:

foarte frecvente mai mare sau egal 1/10 frecvente mai mare sau egal 1/100 si mai mic 1/10

mai putin frecvente mai mare sau egal 1/1000 si mai mic 1/100 rare mai mare sau egal 1/10000 si mai mic 1/1000

foarte rare mai mic 1/10000,

cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile)

1Cefaleea datorata vasodilatatiei, este cea mai frecventa reactie adversa raportata a trinitratului de gliceril, si poate sa apara la initierea tratamentului. In general, asa numita ”cefalee la nitrati” se
amelioreaza dupa cateva zile de tratament.

2In special dupa initierea tratamentului si dupa cresterea dozei. Poate sa apara tahicardie reflexa, ameteli si stare de slabiciune.

3Uneori poate sa apara colaps insotit de bradiaritmie si sincopa.

Dozele mari de trinitrat de gliceril pot provoca varsaturi, cianoza, stare de neliniste, methemoglobinemie si insuficienta respiratorie.

In timpul tratamentului cu trinitrat de gliceril poate sa apara tranzitor hipoxemie datorita redistribuirii relative a perfuziei sanguine in zonele alveolare hipoventilate.

Pot sa apara reactii alergice sau de hipersensibilitate.

Daca cefaleea persista in timpul tratamentului intermitent, trebuie administrat tratament analgezic. Cefaleea persistenta este un indicator pentru reducerea dozei de trinitrat de gliceril sau de intrerupere a tratamentului.

O usoara crestere reflexa a ritmului cardiac poate fi evitata daca este necesar prin administrarea unui tratament asociat cu un beta-blocant.

Administrarea, poate determina aparitia unei senzatii tranzitorii si de intensitate medie de arsura la nivelul mucoasei bucale.

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata direct prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania http://www.anm.ro/.

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania. Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro.
 
Supradozaj
Simptome

Simptomele de supradozaj sunt in general similare cu reactiile adverse raportate in timpul tratamentului, dar de intensitate sau severitate accentuate (vezi pct. 4.8). La doze foarte mari poate sa apara o tensiune intracraniana crescuta cu simptome cerebrale. In plus au fost raportate reactii gastro- intestinale cum sunt colici abdominale si diaree. Doze foarte mari determina aparitia de methemoglobinemie, cianoza, dispnee si tahipnee.

Tratament

In caz de supradozaj trebuie evaluata starea clinica a pacientului incluzand semnele vitale si starea mentala si trebuie administrat tratament de sustinere a functiilor cardiovasculare si respiratorii prevazute de ghidurile clinice in vigoare sau recomandate de centrul national de intoxicatie. In cazul unie hipotensiuni arteriale usoare asezarea bolnavului in decubit cu capul mai jos decat restul corpului poate fi eficienta. Trebuie determinata cantitatea de gaz estimata din sange si in cazul unei acidoze sau cianoze trebuie luata in considerare o methemoglobinemie severa. Trebuie administrat oxigen impreuna cu 1-2 mg/kg corp albastru de metilen i.v. la cinci minute cu exceptia cazului in care pacientul este cunoscut a avea deficit G-6-PD.
Proprietati farmacologice
 
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: vasodilatatoare utilizate in afectiuni cardiace, nitrati organici, codul ATC: C01DA02

Mecanism de actiune

Vasele capilare, arterele mari si in special vasele coronare sunt mai sensibile la actiunea trinitratului de gliceril. Din cauza efectului vasodilatator al venelor, capacitatea venoasa creste, in timp ce refluxul venos, volumul ventricular stang, presiunea diastolica si solicitarea peretelui ventricular (scaderea presiunii de pre-umplere) scad. Dilatarea arteriolelor are ca rezultat o scadere a rezistentei periferice si o scadere a post-sarcinii inimii. Toate aceste efecte duc la scaderea efortului cardiac si a nevoii de oxigen a inimii.

Trinitratul de gliceril dilata arterele coronare subepicardiale si usureaza spasmul cardiac. Pe plan secundar ca urmare a acestor efecte si ca urmare a scaderii solicitarii peretelui ventricular, scade neomogenitatea fluxului sanguin cardiac, circulatia colaterala impreuna cu perfuzarea regiunilor ischemice si a subendocardului sunt ameliorate si creste performanta cardiaca. Dilatarea marilor artere ale inimii scade rezistenta vasculara sistemica si pulmonara. Trinitratul de gliceril exercita efectul de relaxare asupra musculaturii netede la nivelul vaselor bronsice, tractului urinar, colecistului, tractului biliar, esofagului, intestinului gros si subtire si asupra sfincterelor.

Se presupune ca trinitratul de gliceril exercita efectele sale prin legarea de asa zis receptorii de nitrati localizati la nivelul mebranelor celulelor musculaturii netede prin inducerea producerii de NO si prin acumularea intracelulara de GMP ciclic. Acumularea de GMP ciclic scade nivelele de calciu ionic la nivelul musculaturii netede a peretelui vascular rezultand o relaxare a musculaturii netede vasculare.
 
Proprietati farmacocinetice
Absorbtie

Trinitratul de gliceril administrat sublingual se absoarbe repede, trecand in circulatie evitand primul pasaj hepatic. Biodisponibilitatea pentru calea sublinguala este foarte variata la nivel inter si intra individual si are o valoare medie de 39%. Trinitratul de gliceril are o actiune rapida; efectul terapeutic se instaleaza in 1-1,5 minute si dureaza aproximativ 30 minute. Concentratia plasmatica maxima este atinsa dupa 4 minute. Timpul mediu de injumatatire plasmatica dupa administrarea sublinguala este de 2,5-4,4 minute.

Distributie

Trinitratul de gliceril se leaga de celulele rosii din sange si se acumuleaza in peretele vascular. Legarea de proteinele plasmatice este de aproximativ 60%.

Eliminare

Eliminarea se face pe cale renala sub forma de metaboliti si mai putin de 1% din doza administrata este eliminata sub forma neschimbata.

Date preclinice de siguranta

Tratamentul de lunga durata cu trinitrat de gliceril, oral, cu doze mari administrate la soareci nu au pus in evidenta efecte carcinogenetice, in timp ce tratamente similare administrate la sobolani au pus in evidenta cresterea incidentei aparitiei fibrozelor sau tumorilor hepatice.

Testele privind toxicitatea asupra functiei de reproducere cu doze mari au demonstrat scaderea fertilitatii la puii de soarece, aceleasi studii nepunand in evidenta efecte teratogene.