Co-Amlessa 4mg/10mg/1.25mg, 30 comprimate, KRKA

Indicatii
Co-Amlessa este indicat ca tratament de substitutie in tratamentul hipertensiunii arteriale esentiale la pacientii a caror afectiune este deja controlata cu perindopril/indapamida si amlodipina, administrate separat, in doze similare.

Dozaj
Doze

• Combinatia in doza fixa nu este indicata ca tratament initial.
• Daca este necesara o schimbare a dozei, trebuie avuta in vedere stabilirea treptata individuala a dozei fiecarei componente a combinatiei medicamentoase.
• Doza maxima recomandata de Co-Amlessa este de 8 mg/10 mg/2,5 mg pe zi.

Pacienti cu insuficienta renala si varstnici (vezi pct. 4.4 si 5.2)

• Eliminarea perindoprilatului este redusa la varstnici si la pacientii cu insuficienta renala. Prin urmare, evaluarea clinica ulterioara va include monitorizarea frecventa a concentratiilor plasmatice ale creatininei si potasiului.

La pacientii cu insuficienta renala severa (clearance al creatininei (Clcr) sub 30 ml/min), tratamentul cu Co-Amlessa este contraindicat.

• Co-Amlessa 8 mg/5 mg/2,5 mg Co-Amlessa 8 mg/10 mg/2,5 mg
• Concentratiile de 8 mg/5 mg/2,5 mg si 8 mg/10 mg/2,5 mg sunt contraindicate in insuficienta renala severa si moderata (clearance al creatininei sub 60 ml/min).
• Co-Amlessa poate fi administrat la pacientii cu Clcr ≥ 60 ml/min. La acesti pacienti se recomanda stabilirea individuala a dozei fiecarui component al combinatiei.
• Modificarile concentratiei plasmatice a amlodipinei nu se coreleaza cu gradul insuficientei renale. Amlodipina nu este dializabila.

Pacienti cu insuficienta hepatica (vezi pct. 4.4 si 5.2)

• Tratamentul este contraindicat la pacientii cu insuficienta hepatica severa.
• Nu s-a stabilit inca o schema terapeutica pentru pacientii cu insuficienta hepatica moderata. Prin urmare, Co-Amlessa trebuie administrat cu precautie.

Copii si adolescenti

• Siguranta si eficacitatea Co-Amlessa nu au fost inca stabilite la copii si adolescenti. Nu exista date clinice.

Mod de administrare

Administrare orala.

Un comprimat pe zi, administrat in doza unica, de preferat dimineata si inainte de masa.

Contraindicatii

• Hipersensibilitate la perindopril sau la oricare alt inhibitor al ECA, la indapamida sau la orice alte sulfonamide, la amlodipina sau la derivati de dihidropiridina sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1
• Antecedente de angioedem asociat cu terapia anterioara cu inhibitor al ECA
• Angioedem ereditar sau idiopatic
• Hipotensiune arteriala severa
• Soc, inclusiv soc cardiogen
• Obstructia tractului de ejectie al ventriculului stang (de exemplu, stenoza aortica de grad mare)
• Insuficienta cardiaca instabila hemodinamic, dupa infarct miocardic acut
• Insuficienta renala severa (clearance al creatininei sub 30 ml/min);
• Co-Amlessa 8 mg/5 mg/2,5 mg Co-Amlessa 8 mg/10 mg/2,5 mg
• Concentratiile de 8 mg/5 mg/2,5 mg si 8 mg/10 mg/2,5 mg sunt contraindicate in insuficienta renala severa si moderata (clearance al creatininei sub 60 ml/min)
• Encefalopatie hepatica
• Insuficienta hepatica severa
• Hipokaliemie
• Ca regula generala, acest medicament nu este recomandat in asociere cu medicamente care determina torsada varfurilor (vezi pct. 4.5)
• Al doilea si al treilea trimestru de sarcina (vezi pct. 4.4 si 4.6)
• Alaptare (vezi pct. 4.6)
• Administrarea concomitenta a Co-Amlessa cu medicamente care contin aliskiren este contraindicata la pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala (RFG mai putin de 60 ml/min si 1,73 m2) (vezi pct. 4.5 si 5.1)
• Administrarea concomitenta cu terapia cu sacubitril/valsartan. Perineva nu trebuie initiat mai devreme de 36 de ore de la ultima doza de sacubitril/valsartan (vezi si pct. 4.4 si 4.5).
• Tratamente extracorporale care duc la contactul sangelui cu suprafete incarcate negativ (vezi pct. 4.5)
• Stenoza bilaterala semnificativa a arterelor renale sau stenoza arterei renale pe rinichi unic functional (vezi pct. 4.4).
• Din cauza lipsei experientei clinice, Co-Amlessa comprimate nu trebuie utilizat la:

• pacienti care efectueaza sedinte de dializa,
• pacienti cu insuficienta cardiaca decompensata netratata.

Atentionari
Neutropenie/ agranulocitoza/ trombocitopenie/ anemie

Neutropenia/agranulocitoza, trombocitopenia si anemia au fost raportate la pacienti aflati sub tratament cu inhibitori ai ECA. La pacientii cu functia renala normala si fara alti factori de risc, neutropenia apare rar. Perindoprilul trebuie utilizat cu atentie sporita la pacientii cu boala vasculara de colagen, sub tratament imunosupresor, tratament cu alopurinol sau procainamida sau la care exista o combinatie a acestor factori de risc, in special daca exista in prealabil o functie renala afectata. Unii dintre acesti pacienti au dezvoltat infectii grave, care in cateva cazuri nu au raspuns la tratamentul antibiotic intensiv. Daca perindoprilul este utilizat la acesti pacienti, este recomandata monitorizarea periodica a numarului de leucocite si pacientii trebuie instruiti sa raporteze orice semn de infectie (de exemplu, dureri in gat, febra) (vezi pct. 4.5 si 4.8).

Hipersensibilitate/Angioedem

Angioedemul la nivelul fetei, extremitatilor, buzelor, mucoaselor, limbii, glotei si/sau laringelui a fost raportat, rar, la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, inclusiv perindopril. Acesta poate sa apara in orice moment pe parcursul tratamentului. In astfel de cazuri, tratamentul cu perindopril trebuie imediat intrerupt si monitorizarea corespunzatoare trebuie initiata si continuata pana la remiterea completa a simptomelor. In situatiile in care edemul a fost limitat la fata si buze, afectiunea a fost rezolvata in general fara tratament, cu toate ca medicamentele antihistaminice au fost utile in ameliorarea simptomelor.

Angioedemul asociat cu edemul laringeal poate fi letal. Cand exista edem la nivelul limbii, glotei sau laringelui, de natura sa determine obstructia cailor aeriene, trebuie administrata imediat terapia de urgenta. Aceasta poate include administrarea imediata de adrenalina 1:1000 (0,3 ml pana la 0,5 ml) si/sau mentinerea libera a cailor aeriene.

Pacientii de rasa neagra in tratament cu inhibitori ECA au prezentat o incidenta crescuta a angioedemului, in comparatie cu pacientii apartinand altor rase.

Pacientii cu antecedente de angioedem care nu a fost determinat de administrarea unui inhibitor al ECA, pot avea un risc crescut de aparitie a angioedemului in timpul administrarii de inhibitor al ECA (vezi pct. 4.3).

Angioedemul intestinal a fost raportat, rar, la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA. Acesti pacienti au prezentat dureri abdominale (insotite sau nu de greata sau varsaturi); in unele cazuri, nu a existat un edem facial anterior si valorile esterazei C-1 au fost normale. Angioedemul a fost diagnosticat prin proceduri care au inclus TC abdominala sau ecografia abdominala sau abordarea chirurgicala si simptomele au disparut odata cu intreruperea inhibitorului ECA. Angioedemul intestinal trebuie inclus in diagnosticul diferential al pacientilor tratati cu inhibitori ai ECA cu dureri abdominale.

Utilizarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicata datorita riscului crescut de angioedem. Tratamentul cu sacubitril/valsartan nu trebuie initiat mai devreme de 36 de ore dupa ultima doza de ramipril/hidroclorotiazida. Tratamentul cu ramipril/hidroclorotiazida nu trebuie initiat mai devreme de 36 de ore dupa ultima doza de sacubitril/valsartan (vezi pct. 4.3 si 4.5).

Utilizarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu inhibitori ai racecadotrilului, inhibitori ai mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) si vildagliptina poate determina un risc crescut de angioedem (de exemplu, umflarea cailor respiratorii sau a limbii, cu sau fara tulburari respiratorii) (vezi pct. 4.5). Se recomanda prudenta la initierea racecadotrilului, inhibitorilor mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) si vildagliptina la un pacient la care deja se administreaza un inhibitor ECA.

Reactii anafilactoide in timpul desensibilizarii

Au fost rapoarte cazuri izolate de pacienti care au urmat tratament cu inhibitori ai ECA in timpul tratamentului de desensibilizare la venin de himenoptere (albine, viespi) si au prezentat reactii anafilactoide severe, cu potential letal. Inhibitorii ECA trebuie utilizati cu precautie la pacientii hipersensibili, in timpul tratamentului de desensibilizare si la cei in timpul imunoterapiei cu venin. Cu toate acestea, aceste reactii pot fi evitate prin intreruperea temporara a tratamentului cu inhibitor ECA, cu cel putin 24 ore inainte de desensibilizare.

Reactii anafilactoide in timpul aferezei lipoproteinelor cu densitate mica (LDL)

Rar, pacientii care urmeaza tratament cu inhibitori ai ECA in timpul aferezei cu dextran sulfat a lipoproteinelor cu densitate mica (LDL), au prezentat reactii anafilactoide care au pus viata in pericol. Aceste reactii au fost evitate prin intreruperea temporara a tratamentului cu inhibitori ai ECA inaintea fiecarei afereze.

Pacienti care efectueaza sedinte de hemodializa

La pacientii care efectueaza sedinte de hemodializa cu membrane de flux inalt (de ex. AN 69®) si tratati concomitent cu inhibitor ECA au aparut reactii anafilactoide. La acesti pacienti trebuie luata in considerare utilizarea unor alte membrane de dializa sau a unui medicament antihipertensiv din alta clasa terapeutica.

Hiperaldosteronism primar

In general, pacientii cu hiperaldosteronism primar nu vor raspunde la medicamentele antihipertensive care actioneaza prin inhibarea sistemului renina-angiotensina. Prin urmare, utilizarea acestui medicament nu este recomandata.

Diuretice care economisesc potasiul, saruri de potasiu

Asocierea de perindopril si diuretice care economisesc potasiul sau saruri de potasiu nu este, in general, recomandata (vezi pct. 4.5).

Encefalopatie hepatica

Indapamida: in caz de disfunctie hepatica, utilizarea diureticelor tiazidice si a derivatilor tiazidici pot determina aparitia encefalopatiei hepatice. In cazul aparitiei acesteia, administrarea diureticului trebuie intrerupta imediat.

Fotosensibilitate

La utilizarea diureticelor tiazidice si a derivatilor tiazidici au fost raportate cazuri de fotosensibilitate (vezi pct. 4.8). Daca in timpul tratamentului apare reactie de fotosensibilitate, se recomanda intreruperea tratamentului. Daca este neaparat necesara readministrarea diureticului, se recomanda protejarea suprafetelor expuse razelor solare sau radiatiei UV.

Sarcina si alaptarea

Tratamentul cu inhibitori ECA nu trebuie inceput in timpul sarcinii. In cazul in care continuarea tratamentului cu IECA nu este considerata esentiala, pacientele care planifica o sarcina trebuie transferate la un tratament antihipertensiv alternativ cu profil de siguranta stabilit pentru utilizarea in timpul sarcinii. In momentul diagnosticarii unei sarcini, tratamentul cu IECA trebuie oprit imediat si, daca este cazul, se incepe un tratament alternativ (vezi pct. 4.3 si 4.6).

Insuficienta renala

In caz de insuficienta renala severa (clearance al creatininei mai putin de 30 ml/min), tratamentul este contraindicat.

Co-Amlessa 8 mg/5 mg/2,5 mg Co-Amlessa 8 mg/10 mg/2,5 mg

Formele farmaceutice de 8 mg/5 mg/2,5 mg si 8 mg/10 mg/2,5 mg sunt contraindicate in insuficienta renala severa si moderata (clearance al creatininei sub 60 ml/min).

La unii pacienti hipertensivi fara leziuni renale preexistente aparente si la care testele renale arata aparitia insuficientei renale functionale, tratamentul trebuie intrerupt si, posibil, reluat, cu o doza mai mica sau numai cu monoterapie.

La acesti pacienti evaluarea uzuala include frecvent monitorizarea concentratiei plasmatice de potasiu si creatinina dupa doua saptamani de tratament si apoi la intervale de doua luni in perioada de tratament de intretinere.

Insuficienta renala a fost raportata mai frecvent la pacientii cu insuficienta cardiaca severa sau boala renala concomitenta, inclusiv stenoza arterei renale.

Medicamentul nu este, de obicei, recomandat in cazul stenozei bilaterale a arterei renale sau in cazul unui rinichi unic functional.

Tiazidele si diureticele tiazidice au eficacitate maxima la functie renala normala sau usor scazuta (creatininemie sub aproximativ 25 mg/l, adica 220 µmol/l in cazul unui adult). La pacientii varstnici, valorile creatininemiei trebuie ajustate in functie de varsta, greutate corporala si sexul pacientului, conform formulei Cockroft:

• clcr = (140 - varsta) x greutate corporala / 0,814 x valoarea creatininemiei
• cu: varsta exprimata in ani
• greutatea corporala exprimata in kg creatininemia exprimata in micromol/l

Aceasta formula este valabila pentru pacientul varstnic barbat; pentru sexul feminin, rezultatul se inmulteste cu 0,85.

Hipovolemia, rezultata din pierderea apei si sodiului cauzata de diuretic la inceputul tratamentului, determina reducerea filtrarii glomerulare. Aceasta poate determina cresterea uremiei si creatininemiei.

Aceasta insuficienta renala tranzitorie nu determina reactii adverse la pacientii cu functie renala normala, insa poate agrava o insuficienta renala preexistenta.

La acesti pacienti evaluarea uzuala include frecvent monitorizarea concentratiei plasmatice de potasiu si creatinina dupa doua saptamani de tratament si apoi la intervale de doua luni in perioada de tratament de intretinere.

Hipotensiune arteriala si depletie hidro-electrolitica

In prezenta unei depletii preexistente de sodiu (in particular la persoane cu valori initial scazute ale tensiunii arteriale, in cazuri de stenoze ale arterei renale, insuficienta cardiaca congestiva sau ciroza hepatica cu edeme si ascita) exista riscul unei hipotensiuni arteriale instalata brusc. Blocajul sistemului renina-angiotensina-aldosteron poate astfel determina, mai ales la prima administrare a medicamentului si in timpul primelor doua saptamani de tratament, o scadere brusca a tensiunii artreriale si/sau o crestere a nivelului creatininemiei, ceea ce arata prezenta unei insuficiente renale functionale. Ocazional, aceasta poate avea un debut acut si o perioada variabila pana la debut.

Prin urmare, trebuie efectuate teste sistematice pentru evaluarea depletiei hidro-electrolitice, care poate aparea si in cazul unui episod intercurent de diaree sau varsaturi. La acesti pacienti se recomanda monitorizarea regulata a electrolitemiei.

Hipotensiunea arteriala marcata poate necesita administrarea unei perfuzii i.v. cu solutie izotonica salina.

Hipotensiunea arteriala tranzitorie nu reprezinta o contraindicatie la continuarea tratamentului. Dupa restabilirea volumului circulant si a tensiunii arteriale, tratamentul poate fi reluat cu o doza scazuta sau monoterapie.

Blocarea dubla a sistemului renina-angiotensina-aldosteron (SRAA)

Exista dovezi ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului creste riscul de aparitie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei si de diminuare a functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta). Prin urmare, nu este recomandata blocarea dubla a SRAA prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Daca terapia de blocare dubla este considerata absolut necesara, aceasta trebuie administrata numai sub supravegherea unui medic specialist si cu monitorizarea atenta si frecventa a functiei renale, valorilor electrolitilor si tensiunii arteriale.

Inhibitorii ECA si blocantii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizati concomitent la pacientii cu nefropatie diabetica.

Hipertensiune arteriala renovasculara

Tratamentul de electie pentru hipertensiunea arteriala renovasculara este revascularizarea. Cu toate aceastea, si inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot fi utili la pacientii cu hipertensiune arteriala renovasculara in asteptarea interventiei chirurgicale sau atunci cand interventia chirurgicala nu este posibila.

Exista un risc crescut de hipotensiune arteriala si insuficienta renala atunci cand la pacientii cu stenoza arteriala renala bilaterala sau stenoza de artera renala pe un rinichi unic functional se administreaza inhibitori ECA (vezi pct. 4.3). Tratamentul cu diuretice poate fi un factor care contributiv. Insuficienta renala poate aparea doar cu modificari minore ale creatininemiei, chiar si la pacientii cu stenoza unilaterala a arterei renale.

Daca Co-Amlessa este prescris la pacientii cu stenoza de artera renala suspectata sau diagnosticata, tratamentul trebuie initiat in spital cu doze scazute, iar functia renala si potasemia trebuie monitorizata, deoarece unii pacienti au dezvoltat o insuficienta renala functionala, care s-a remis la intreruperea tratamentului.

Co-Amlessa 8 mg/5 mg/2,5 mg Co-Amlessa 8 mg/10 mg/2,5 mg

Tratamentul cu concentratiile de 8 mg/5 mg/2,5 mg si 8 mg/10 mg/2,5 mg nu este recomandat la pacientii cu stenoza cunoscuta sau suspectata de artera renala, iar tratamentul trebuie initiat in spital, cu doze mai mici decat 8 mg/5 mg/2,5 mg si 8 mg/10 mg/2,5 mg.

Pacienti cu ateroscleroza cunoscuta

Riscul de hipotensiune arteriala exista la toti pacientii, dar este necesara o precautie deosebita la pacientii cu boala cardiaca ischemica sau insuficienta circulatorie cerebrala, iar tratamentul trebuie initiat cu doze mici.

Insuficienta cardiaca

Pacientii cu insuficienta cardiaca trebuie tratati cu precautie.

Tratamentul cu beta-blocante la pacientii hipertensivi cu insuficienta coronariana nu trebuie intrerupt: la beta-blocant trebuie asociat un ihibitor ECA.

In cadrul unui studiu de lunga durata controlat placebo la pacienti cu insuficienta cardiaca severa clasa III-IV NYHA, amlodipina a fost asociata cu cresterea cazurilor de edem pulmonar comparativ cu grupul tratat cu placebo (vezi pct. 5.1). Blocantele canalelor de calciu, inclusiv amlodipina, trebuie utilizate cu precautie la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva, din cauza riscului unor viitoare evenimente cardiovasculare si mortalitatii cardiovasculare.

Stenoza aortica si mitrala/cardiomiopatie hipertrofica

Inhibitorii ECA trebuie administrati cu precautie la pacientii cu obstructie la nivelul tractului de ejectie al ventriculului stang.

Pacienti cu diabet zaharat

La pacientii cu diabet zaharat insulinodependent (cu tendinta spontana de crestere a potasemiei), tratamentul trebuie initiat sub monitorizare medicala, cu o doza initiala scazuta.

Controlul glicemic trebuie monitorizat cu atentie in cursul primei luni de tratament cu un inhibitor al ECA la pacientii diabetici tratati anterior cu antidiabetice orale sau insulina.

Tuse

Tusea a fost raportata la utilizarea inhibitorilor ECA. Caracteristic, tusea este neproductiva, persistenta si dispare la intreruperea tratamentului. In cazul aparitiei acestui simptom, trebuie luata in considerare etiologia iatrogena. Daca se insista la utilizarea inhibitorilor ECA, tratamentul poate continua.

Interventie chirurgicala/Anestezie

In timpul anesteziei cu medicamente care pot produce hipotensiune arteriala, utilizarea inhibitorilor ECA poate determina aparitia hipotensiunii arteriale.

Prin urmare se recomanda ca tratamentul cu inhibitori ECA cu actiune prelungita, cum este perindoprilul, sa fie intrerupt cu o zi inainte de interventia chirurgicala, daca este posibil.

Insuficienta hepatica

Rar, inhibitorii ECA au fost asociati cu un sindrom care debuteaza cu icter colestatic si progreseaza spre necroza hepatica fulminanta si (uneori) deces. Mecanismul de producere al acestui sindrom nu este cunoscut. Pacientii care urmeaza tratament cu inhibitori ai ECA si care dezvolta icter sau cresteri marcate ale valorilor enzimelor hepatice, trebuie sa intrerupa inhibitorii ECA si sa fie supusi unei monitorizari corespunzatoare (vezi pct. 4.8).

In cazul disfunctiei hepatice, tiazidele si diureticele tiazidice pot determina encefalopatie hepatica. In acest caz, administrarea diureticului trebuie intrerupta imediat.

Timpul de injumatatire plasmatica a amlodipinei este mai mare si valorile ASC sunt crescute la pacientii cu disfunctie hepatica; dozele nu au fost stabilite. Prin urmare, tratamentul cu amlodipina trebuie initiat cu doze mici, iar tratamentul initial si cresterea dozelor trebuie efectuate cu precautie. La pacientii cu insuficienta hepatica severa poate fi necesara cresterea usoara a dozelor si monitorizare atenta.

Echilibrul hidroelectrolitic

Natremia

Natremia trebuie determinata inainte de initierea tratamentului, apoi la intervale regulate. Toate diureticele pot determina scaderea natremiei, care poate avea consecinte severe. Scaderea concentratiilor plasmatice ale sodiului poate fi initial asimptomatica, prin urmare este necesara testarea regulata. Frecventa acesteia trebuie sa fie mai mare la varstnici si pacientii cirotici (vezi pct. 4.8 si 4.9).

Hiponatremia cu hipovolemie poate fi responsabila de deshidratare si hipotensiune arteriala ortostatica. Pierderea concomitenta a ionilor de clor poate duce la alcaloza metabolica secundara compensatorie: incidenta si gradul acestui efect sunt usoare.

Hiperkaliemie

Inhibitorii ECA pot provoca hiperkaliemie deoarece inhiba eliberarea aldosteronului. Efectul nu este de obicei semnificativ la pacientii cu functie renala normala. Cu toate acestea, la pacientii cu insuficienta renala si/sau la pacientii tratati cu suplimente de potasiu (inclusiv inlocuitori de sare), diuretice care economisesc potasiul, trimetoprim sau cotrimoxazol cunoscute si sub denumirea de trimetoprim/sulfametoxazol si in special antagonisti ai aldosteronului sau blocantelor receptorilor de angiotensina, poate aparea hiperkaliemie. Diureticele care economisesc potasiul si blocantele receptorilor pentru angiotensina-ar trebui utilizate cu prudenta la pacientii carora li se administreaza inhibitori ECA, iar monitorizarea nivelului de potasiu si functia renala (vezi pct. 4.5).

Hipokaliemie

Depletia de potasiu cu hipokaliemie este riscul major al utilizarii tiazidelor si diureticelor tiazidice. Riscul de aparitie a hipopotasemiei (mai putin de 3,4 mmol/l) trebuie prevenit in unele grupe de pacienti cu risc crescut, cum sunt pacientii varstnici si/sau malnutriti, in situatia in care iau sau nu iau medicamente multiple, pacientii cirotici cu edeme si ascita, pacientii coronarieni si pacientii cu insuficienta cardiaca. In aceste cazuri, hipokaliemia creste toxicitatea glicozidelor cardiace si riscul tulburarilor de ritm.

Persoanele cu prelungirea intervalului QT prezinta de asemenea risc, indiferent daca originea acestuia este congenitala sau iatrogena. Hipokaliemia, similar bradicardiei, actioneaza ca un factor favorizant al debutului unor aritmii severe, in particular torsada varfurilor, cu potential letal.

In toate cazurile este necesara testarea frecventa a nivelelor potasemiei. Prima determinare a concentratiei plasmatice a potasiului trebuie efectuata in prima saptamana de tratament.

Daca apar nivele scazute ale potasemiei, este necesara ajustarea dozelor. Hipokaliemia identificata in asociere cu hipomagneziemie poate fi refractara la tratament, cu exceptia cazului in care concentratia plasmatica de magneziu este corectata.

Magnezemie

S-a demonstrat ca tiazidele si diureticele inrudite cu acestea, inclusiv indapamida, cresc excretia urinara de magneziu, ceea ce poate duce la hipomagneziemie (vezi pct. 4.5 si 4.8).

Calcemie

Diureticele tiazide si tiazidice pot scadea excretia urinara a calciului si determina o crestere usoara si tranzitorie a concentratiilor plasmatice ale calciului. Aparitia unei cresteri marcate a calcemiei poate fi determinata de un hiperparatiroidism nediagnosticat anterior. In aceste cazuri, inainte de investigarea functiei paratiroidiene, tratamentul trebuie intrerupt.

Uricemie

La pacientii cu uricemie crescuta poate creste tendinta episoadelor de guta.

Litiu

De obicei, nu se recomanda utilizarea concomitenta a litiului (vezi pct. 4.5).

Sportivi

Sportivii trebuie sa stie ca acest medicament contine o substanta activa (indapamida) care poate determina rezultate fals pozitive la testele antidoping.

Efuziune coroidiana, miopie acuta si glaucom secundar acut cu unghi inchis

Sulfonamidele sau derivatele de sulfonamida pot provoca o reactie idiosincratica ce duce la efuziune coroidiana cu defect de camp vizual, miopie tranzitorie si glaucom acut cu unghi inchis. Simptomele includ scadere a vederii sau durere oculara si pot aparea in decurs de cateva ore pana la cateva saptamani. Glaucomul acut cu unghi inchis netratat poate duce la pierderea permanenta a vederii.

Tratamentul primar consta in intreruperea cat mai rapida a administrarii medicamentului. Daca presiunea intraoculara ramane necontrolata, pot fi luate prompt in considerare tratamente medicale sau chirurgicale. Factorii de risc pentru aparitia glaucomului acut cu unghi inchis pot include antecedente alergice la sulfonamida sau penicilina.

Rasa

Similar altor inhibitori ai ECA, perindoprilul poate fi mai putin eficace in scaderea tensiunii arteriale la populatia din rasa neagra decat la cei din celelalte rase, posibil din cauza unei prevalente mai mari a hiporeninemiei la populatia hipertensiva ce apartine rasei negre.

Varstnici

Inainte de initierea tratamentului, trebuie testate functia renala si nivelele potasemiei.

Doza initiala este ajustata in functie de valorile tensiunii arteriale, in special in cazul depletiei hidroelectrolitice, pentru evitarea debutului brusc al unei hipotensiuni arteriale, iar cresterea dozei trebuie efectuata cu precautie (vezi pct. 5.2).

Copii si adolescenti

Eficacitatea si tolerabilitatea Co-Amlessa la copii si adolescenti nu au fost inca determinate.

Sodiu

Acest medicament contine sodiu mai putin de 1 mmol (23 mg) per comprimat, adica poate fi considerat "fara sodiu".

Interactiuni
Datele provenite din studii clinice au evidentiat faptul ca blocarea dubla a sistemului renina- angiotensina-aldosteron (SRAA), prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului, este asociata cu o frecventa mai mare a reactiilor adverse, cum sunt hipotensiunea arteriala, hiperkaliemia si diminuarea functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), comparativ cu administrarea unui singur medicament care actioneaza asupra SRAA (vezi pct. 4.3, 4.4 si 5.1).

Medicamente care induc hiperkaliemie

Unele medicamente sau clase terapeutice pot creste aparitia hiperkaliemiei: aliskiren, saruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiul, inhibitori ECA, antagonisti ai receptorilor angiotensinei II, AINS, heparine, medicamente imunosupresoare, de exemplu ciclosporina sau tacrolimus, trimetoprim.

Combinatia acestor medicamente creste riscul de hiperkaliemie.

Asocieri contraindicate

Aliskiren

La pacientii cu diabet zaharat, risc de hiperkaliemie, agravare a functiei renale si crestere a morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare.

Tratamente extracorporale

Tratamente extracorporale care duc la contactul sangelui cu suprafete incarcate negativ, cum ar fi dializa sau hemofiltrarea cu anumite membrane de flux inalt (de exemplu membranele de poliacrilonitril) si afereza lipoproteinelor cu densitate scazuta cu sulfat de dextran, din cauza riscului crescut de reactii anafilactoide severe (vezi pct. 4.3). Daca un astfel de tratament este necesar, trebuie luata in considerare utilizarea unui alt tip de membrana de dializa sau a unei clase diferite de medicamente antihipertensive.

Sacubitril/valsartan

Administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicata deoarece creste riscul de angioedem (vezi pct. 4.3 si 4.4).

Asocieri nerecomandate

Aliskiren

La pacientii fara diabet zaharat sau cu insuficienta renala, risc de hiperkaliemie, agravare a disfunctiei renale si crestere a morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare (vezi pct. 4.4).

Tratament concomitent cu un inhibitor ECA si un blocant al receptorului angiotensinei

In literatura de specialitate sa raportat ca la pacientii cu boala aterosclerotica, insuficienta cardiaca sau diabet zaharat cu leziuni la nivelul organelor tinta, terapia concomitenta cu un inhibitor ECA si un blocant al receptorilor angiotensinei este asociata cu o frecventa mai mare a hipotensiunii arteriale, sincopei, hiperkaliemiei si agravare a functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), in comparatie cu utilizarea unui singur medicament care actioneaza pe sistemul renina-angiotensina-aldosteron.

Blocarea dubla (de exemplu, prin combinarea unui inhibitor ECA cu un antagonist al receptorilor angiotensinei II) trebuie limitata la cazuri definite individual, cu monitorizare atenta a functiei renale, a nivelului de potasiu si a tensiunii arteriale (vezi pct. 4.4).

Estramustina

Risc crescut de reactii adverse, de exemplu angioedem.

Litiu

Cresteri reversibile ale concentratiilor plasmatice de litiu si toxicitate au fost raportate in timpul administrarii concomitente de litiu si inhibitori ai ECA. Administrarea concomitenta de diuretice tiazidice poate determina cresterea suplimentara a concentratiilor litiului si cresterea toxicitatii acestuia in timpul tratamentului cu inhibitori ECA. Administrarea concomitenta de perindopril si litiu nu este recomandata, insa daca aceasta asociere se dovedeste a fi necesara, se recomanda monitorizarea atenta a concentratiilor plasmatice de litiu (vezi pct. 4.4).

Diuretice care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau substituenti de sare cu continut de potasiu

Cu toate ca, de obicei potasemia ramane in limite normale, la unii pacienti tratati cu perindopril poate aparea hiperkaliemie. Diureticele care economisesc potasiu, (de exemplu, spironolactona, triamteren sau amilorid) suplimentele de potasiu sau substituentii de sare cu continut de potasiu pot determina cresteri semnificative ale concentratiei plasmatice a potasiului. De asemenea, trebuie avut grija cand perindoprilul este administrat concomitent cu alti agenti care cresc potasiul seric, cum ar fi trimetoprimul si cotrimoxazolul (trimetoprim/sulfametoxazol), deoarece trimetoprimul este cunoscut ca actioneaza ca un diuretic care economiseste potasiu, cum ar fi amiloridul. Prin urmare, asocierea dintre perindopril si medicamentele mentionate mai sus, nu este recomandata (vezi pct. 4.4). Daca administrarea concomitenta este recomandata, din cauza hipokaliemiei demonstrate, acestea trebuie utilizate cu prudenta si cu monitorizarea frecventa a concentratiei plasmatice a potasiului si EKG.

Co-trimoxazol (trimetoprim / sulfametoxazol)

Pacientii la care se administreaza concomitent co-trimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) pot prezenta un risc crescut de hiperkaliemie (vezi pct. 4.4).

Asocieri care necesita prudenta deosebita

Baclofen

Potentarea efectului antihipertensiv. Se monitorizeaza tensiunea arteriala si functia renala, ajustand doza de antihipertensiv, daca este necesar.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), inclusiv acidul acetilsalicilic in doze mari

La administrarea inhibitorilor ECA concomitent cu antiinflamatoare nesteroidiene (cum sunt acidul acetilsalicilic in doze antiinflamatorii, inhibitori COX-2 si AINS neselectivi), poate apare o scadere a efectului antihipertensiv. Administrarea concomitenta de inhibitori ECA si AINS poate determina cresterea riscului de deteriorare a functiei renale, incluzand insuficienta renala acuta si cresterea kaliemiei, in special la pacientii cu functia renala deja diminuata. Combinatia trebuie administrata cu precautie, in special la varstnici. Pacientii trebuie hidratati in mod corespunzator si functia renala monitorizata dupa initierea terapiei asociate si, in continuare, in mod periodic.

Medicamente antidiabetice (insulina, sulfonamide hipoglicemiante)

Studiile epidemiologice au sugerat ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA si a medicamentelor antidiabetice (insuline, medicamente hipoglicemiante orale) poate determina o crestere a efectului de scadere a glicemiei, cu risc de hipoglicemie. Acest fenomen pare sa apara mai probabil in primele saptamani de tratament concomitent si la pacientii cu insuficienta renala..

Medicamente care induc torsada varfurilor

Din cauza riscului de hipokaliemie, indapamida trebuie administrata cu prudenta in asociere cu medicamente care pot induce torsada varfurilor, cum sunt: medicamente antiaritmice de clasa IA (chinidina, hidrochinidina, disopiramida); medicamente antiaritmice de clasa III (amiodarona, dofetilida, ibutilida, bretilium, sotalol); unele neuroleptice (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina), benzamide (amisulprida, sulpirida, sultoprida, tiaprida), butirofenone (droperidol, haloperidol), alte neuroleptice (pimozida); alte substante, cum sunt bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, moxifloxacina, pentamidina, sparfloxacina, vincamina i.v., metadona, astemizol, terfenadin. Se recomanda prevenirea scaderii potasemiei si corectia acesteia; daca este necesara, se face monitorizarea intervalului QT.

Medicamente cere determina hipopotasemie (amfotericina B i.v., glucocorticoizi si mineralocorticoizi cu administrare sistemica, tetracosactida, laxative stimulante)

Cresterea riscului de hipokaliemie, prin efect aditiv. Monitorizarea potasemiei si corectie medicamentoasa, daca este cazul; prudenta speciala in cazul tratamentului cu glicozide cardiace. Trebuie utilizate laxative nestimulante.

Glicozide cardiace

Hipokaliemia si/sau hipomagneziemia favorizeaza efectele toxice ale digitalicelor. Se recomanda monitorizarea potasemiei, a magneziemiei, a ECG si, daca este necesar, ajustarea tratamentului.

Metformina

Metformina poate determina acidoza lactica, cauzata de o insuficienta renala functionala legata de utilizarea diureticelor, in particular a diureticelor de ansa. Nu se recomanda utilizarea metforminei daca creatininemia depaseste 15 mg/l (135 µmol/l) la barbati si 12 mg/l (110 µmol/l) la femei.

Substante de contrast iodate

In cazul deshidratarii produsa de diuretice, exista un risc crescut de insuficienta renala acuta, in special cand sunt utilizate doze mari de substante de contrast iodate. Inaintea administrarii substantelor de contrast iodate, se recomanda rehidratarea pacientului.

Saruri de calciu

Exista riscul cresterii calcemiei din cauza scaderii eliminarii calciului pe cale urinara.

Ciclosporina

In timpul utilizarii concomitente a inhibitorilor ECA cu ciclosporina, pot aparea hiperkaliemii. Se recomanda monitorizarea concentratiei plasmatice de potasiu.

Risc de crestere a nivelelor creatininei, fara modificarea concentratiilor plasmatice ale ciclosporinei, chiar si in cazul absentei depletiei hidroelectrolitice.

Nu au fost efectuate studii privind interactiunile medicamentoase la administrarea de ciclosporina si amlodipina la voluntari sanatosi sau la alte grupe de populatie, cu exceptia pacientilor cu transplant renal, la care au fost observate variatii ale concentratiei plasmatice a ciclosporinei (in medie cu 0% pana la 40%). Trebuie luata in considerare monitorizarea concentratiilor plasmatice ale ciclosporinei la pacientii cu transplant renal in tratament cu amlodipina, si reducerea dozei de ciclosporina, daca este necesar.

Heparina

In timpul utilizarii concomitente a inhibitorilor ECA cu heparina, pot aparea hiperkaliemii. Se recomanda monitorizarea concentratiei plasmatice de potasiu.

Diuretice care nu economisesc potasiul

Pacientii care utilizeaza diuretice, si in special cei care prezinta depletie a volumului circulant si/sau de sare, pot avea o scadere excesiva a tensiunii arteriale dupa initierea tratamentului cu un inhibitor ECA. Posibilitatea efectelor hipotensive poate fi redusa prin intreruperea tratamentului cu diuretic, prin cresterea volumului circulant sau a aportului de sare inainte de initierea tratamentului cu perindopril, in doze mici si progresive.

In cazul hipertensiunii arteriale, atunci cand terapia diuretica anterioara s-ar fi putut sa produca depletie de sodiu/volum circulant, fie trebuie intrerupt diureticul inainte de initierea tratamentului cu inhibitor ECA (caz in care, ulterior, poate fi apoi reintrodus un diuretic care nu economiseste potasiul), fie initierea tratamentului cu inhibitor ECA trebuie facuta cu doza mica si crescuta progresiv.

In cazul insuficientei cardiace congestive tratata cu diuretice, inhibitorul ACE trebuie initiat la o doza foarte mica, posibil dupa reducerea dozei diureticului care nu economiseste potasiul, asociat tratamentului .

In toate cazurile, trebuie monitorizata functia renala (creatininemia) in primele cateva saptamani de tratament cu inhibitori ECA.

Diuretice care economisesc potasiul (eplerenona, spironolactona)

Cu eplerenona sau spironolactona in doze cuprinse intre 12,5 mg si 50 mg pe zi si cu doze mici de inhibitori ECA: In tratamentul insuficientei cardiace clasa II-IV (NYHA) cu o fractie de ejectie mai putin de 40% si tratata anterior cu inhibitori ECA si diuretice de ansa, apare risc de hiperkaliemie, potential letala, in special in cazul nerespectarii recomandarilor privind aceasta combinatie. Inainte de a initia tratamentul cu aceasta combinatie, este necesara verificarea absentei hiperkaliemiei si a insuficientei renale. Se recomanda monitorizarea atenta a kaliemiei si a creatininemiei la inceputul tratamentului, o data pe saptamana in prima luna de tratament si, ulterior, la intervale lunare.

Inhibitorii CYP3A4

Utilizarea concomitenta a amlodipinei si inhibitorilor puternici sau moderati ai CYP3A4 (inhibitori ai proteazelor, antifungice azolice, macrolide, ca eritromicina sau claritromicina, verapamil sau diltiazem) poate determina o crestere semnificativa a concentratiilor plasmatice ale amlodipinei, crescand riscul de hipotensiune arteriala. Aceste modificari pot fi mai importante la varstnici. Prin urmare, se recomanda monitorizare clinica si ajustarea dozelor, daca este nevoie.

Claritromicina

Claritromicina este un inhibitor al CYP3A4. La pacientii tratati cu claritromicina si amlodipina exista un risc crescut de hipotensiune arteriala. La administrarea concomitenta de amlodipina si claritromicina se recomanda monitorizarea atenta a pacientilor.

Racecadotril

Este cunoscut faptul ca inhibitorii ECA (de exemplu, perindoprilul) determina angioedem. Acest risc poate fi mai mare la utilizarea concomitenta de racecadotril (un medicament utilizat pentru tratamentul diareei acute).

Inhibitori ai mTOR (Mammalian Target of Rapamycin) de exemplu, sirolimus, temsirolimus si everolimus

Pacientii tratati concomitent cu inhibitori ai mTOR pot prezenta un risc crescut de angioedem (vezi pct. 4.4).

Inhibitorii mTOR sunt substraturi ale enzimei CYP3A. Amlodipina este un inhibitor slab al CYP3A. In cazul utilizarii concomitente cu inhibitori mTOR, amlodipina poate creste concentratia plasmatica a inhibitorilor mTOR.

Inductori ai CYP3A4

La administrarea concomitenta de inductori cunoscuti ai CYP3A4, concentratia plasmatica a amlodipinei poate varia. Prin urmare, tensiunea arteriala trebuie monitorizata si reglarea dozei luata in considerare atat in timpul cat si dupa medicatia concomitenta, in special cu inductori puternici ai CYP3A4 (de exemplu, rifampicina, sunatoare/Hypericum perforatum).

Suc de grepfrut

Administrare amlodipinei cu grepfrut sau suc de grepfrut nu este recomandata, deoarece biodisponibilitatea acesteia poate creste la unii pacienti, determinand accentuarea efectului antihipertensiv.

Dantrolen perfuzabil

La animale s-a observat fibrilatie ventriculara si colaps cardiovascular cu sfarsit letal, in asociere cu hiperkaliemie dupa administrarea verapamil si dantrolen i.v. Din cauza riscului de hiperkaliemie, se recomanda evitarea administrarii concomitente de blocante ale canalelor de calciu, cum este amlodipina, la pacientii susceptibili la hipertermie maligna si in tratamentul hipertermiei maligne.

Tacrolimus

Exista un risc de crestere a concentratiile plasmatice de tacrolimus in cazul administrarii concomitente cu amlodipina, dar mecanismul farmacocinetic al acestei interactiuni nu este pe deplin cunoscut.

Pentru a evita aparitia toxicitatii la un pacient tratat cu tacrolimus, administrarea concomitenta de amlodipina necesita monitorizarea concentratiilor plasmatice de tacrolimus si ajustarea dozei acestuia atunci cand este cazul.

Simvastatina

Administrarea concomitenta a unor doze repetate de amlodipina 10 mg si simvastatina 80 mg a determinat o crestere de 77% a concentratiei plasmatice de simvastatina, comparativ cu monoterapia cu simvastatina. La pacientii in tratament cu amlodipina, trebuie limitata doza de simvastatina la 20 mg pe zi.

In studiile clinice de interactiune medicamentoasa, amlodipina nu a avut efect asupra farmacocineticii atorvastatinei, digoxinei sau warfarinei.

Asocieri care necesita prudenta

Medicamente antihipertensive si vasodilatatoare

Utilizarea concomitenta a acestor medicamente poate creste efectele hipotensive ale perindoprilului. Administrarea concomitenta cu nitroglicerina si alte nitrati sau alte vasodilatatoare, poate reduce in continuare tensiunea arteriala.

Antidepresive imipraminice (triciclice), neuroleptice

Apare cresterea efectului antihipertensiv si cresterea riscului hipotensiunii arteriale ortostatice prin efect aditiv.

Corticosteroizi (in administrare sistemica), tetracosactid

Reducerea efectului antihipertensiv (retentie hidrosalina din cauza corticosteroizilor).

Alte medicamente antihipertensive

Utilizarea concomitenta a altor medicamente antihipertensive si Co-Amlessa poate determina efecte antihipertensive aditionale.

Alopurinol, citostatice sau imunodepresive, corticosteroizi sistemici sau procainamida

Administrarea concomitenta cu inhibitori ECA poate creste riscul leucopeniei.

Anestezice

Inhibitorii ECA pot potenta efectele hipotensive ale anumitor medicamente anestezice.

Gliptine (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina)

Cresterea riscului de angioedem din cauza scaderii activitatii dipeptidil-peptidazei IV (DPP-IV) de catre gliptine, la pacientii in tratament concomitent cu un inhibitor ECA.

Simpatomimeticele

Simpatomimeticele pot sa scada efectul antihipertensiv al inhibitorilor ECA.

Aur

Reactii nitritoide (simptomele includ hiperemie faciala, greata, varsaturi si hipotensiune arteriala) au fost raportate, rar, la pacientii in tratament cu aur injectabil (aurotiomalat de sodiu) in asociere cu inhibitori ai ECA, inclusiv perindopril.

Sarcina
Sarcina

Co-Amlessa nu este recomandat in timpul primelor 3 luni de sarcina. Co-Amlessa este contraindicat in timpul trimestrelor al doilea si treilea de sarcina.

In legatura cu perindopril

Utilizarea inhibitorilor ECA nu este recomandata in primul trimestru de sarcina (vezi pct. 4.4). Utilizarea inhibitorilor ECA este contraindicata in al doilea si al treilea trimestru de sarcina (vezi pct. 4.3 si 4.4).

Dovezile epidemiologice privind riscul de teratogenicitate in urma expunerii la inhibitori ai ECA in primul trimestru de sarcina nu au fost concludente; cu toate acestea, o crestere usoara a riscului nu poate fi exclusa. In cazul in care continuarea tratamentului cu inhibitori ai ECA nu este esentiala, pacientele care isi planifica o sarcina trebuie trecute pe tratamente antihipertensive alternative cu un profil de siguranta stabilit pentru utilizarea pe perioada sarcinii. Daca sarcina a fost confirmata, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie intrerupt imediat si, daca este cazul, se poate initia un tratament alternativ.

Este cunoscut faptul ca expunerea la tratamentul cu inhibitori ai ECA in cursul celui de-al doilea si al treilea trimestru de sarcina produce fetotoxicitate la om (scaderea functiei renale, oligohidramnios, intarziere a osificarii craniului) si toxicitate neonatala (insuficienta renala, hipotensiune arteriala, hiperkaliemie) (vezi pct. 5.3).

Daca expunerea la inhibitori ai ECA a intervenit in al doilea trimestru de sarcina, este recomandata investigarea ecografica a functiei renale si a osificarii craniului.

Sugarii ai caror mame au utilizat inhibitori ai ECA trebuie observati atent pentru hipotensiune arteriala (vezi pct. 4.3 si 4.4).

In legatura cu indapamida

Nu exista date sau sunt limitate (mai putin de 300 de cazuri de sarcina) in legatura cu utilizarea indapamidei la gravide. Expunerea prelungita la tiazide in timpul celui de-al treilea trimestru de sarcina poate reduce volumul circulator matern, precum si fluxul sanguin uteroplacentar, ceea ce poate determina ischemie si retardul cresterii fetoplacentare. Studiile la animale nu indica efecte nocive directe sau indirecte de toxicitate asupra functiei de reproducere (vezi pct. 5.3).

Mai mult decat atat, la nou-nascuti au fost raportate cazuri rare de hipoglicemie si trombocitopenie ca

urmare a expunerii la indapamida inainte de nastere. Ca masura de precautie, este de preferat sa se evite utilizarea indapamidei in timpul sarcinii.

In legatura cu amlodipina

Siguranta administrarii amlodipinei in timpul sarcinii la om nu a fost determinata. Studiile la animale, la administrarea de doze mari, au evidentiat toxicitate asupra sistemului reproducator (vezi pct. 5.3).

Alaptarea

Co-Amlessa este contraindicat in timpul alaptarii. Trebuie luata decizia de a continua/intrerupe alaptarea sau de a continua/intrerupe tratamentul cu Co-Amlessa, tinand cont de beneficiul alaptarii pentru copil si de beneficiul tratamentului cu amlodipina pentru mama.

In legatura cu perindopril

Nu exista experienta clinica in privinta utilizarii perindoprilului in timpul alaptarii.

In legatura cu indapamida

Indapamida este excretata in laptele uman. Poate aparea hipersensibilitate la medicamentele derivate de sulfonamida, hipokaliemie si icter nuclear. Nu poate fi exclus riscul pentru nou-nascuti/sugari.

Indapamida este strans inrudita cu diureticele tiazidice, care au fost asociate in timpul alaptarii, cu scaderea sau chiar intreruperea secretiei de lapte. Indapamida este contraindicata in timpul alaptarii.

In legatura cu amlodipina

Amlodipina se excreta in laptele uman. Cantitatea de medicament care ajunge la sugar, din doza materna, a fost estimata la o valoare medie de 3 - 7%, cu un maxim de 15%. Efectul amlodipinei asupra sugarilor nu este cunoscut. Trebuie luata o decizie fie de a continua/intrerupe alaptarea sau de a continua/intrerupe tratamentul cu amlodipina, tinand cont de beneficiul alaptarii pentru copil si de beneficiul tratamentului cu amlodipina pentru mama.

Fertilitatea

In legatura cu perindopril si indapamida

Studiile privind toxicitatea asupra functiei de reproducere nu au aratat niciun efect asupra fertilitatii la femele si masculi de sobolan (vezi pct. 5.3). Nu sunt anticipate efecte asupra fertilitatii umane.

In legatura cu amlodipina

La unii pacienti tratati cu blocante ale canalelor de calciu, au fost observate modificari biochimice reversibile ale capului spermatozoizilor.

Datele clinice sunt insuficiente in ceea ce priveste potentialul efect al amlodipinei asupra fertilitatii. Intr-un studiu efectuat la sobolani au fost descoperite reactii adverse la masculi (vezi pct. 5.3).

Condus auto
Nu s-au efectuat studii privind efectele Co-Amlessa asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Atunci cand se conduc vehicule sau se folosesc utilaje, trebuie sa se tina seama ca, ocazional, pot aparea ameteli sau oboseala.

Reactii adverse
Rezumatul profilului de siguranta

Administrarea perindoprilului inhiba sistemul renina-angiotensina-aldosteron si tinde sa reduca pierderile de potasiu cauzate de indapamida.

2% dintre pacientii in tratament cu 2 mg perindopril /0,625 mg indapamida prezinta hipokaliemie (mai putin de 3,4 mmol/l).

4% dintre pacientii in tratament cu 4 mg perindopril /1,25 mg indapamida prezinta hipokaliemie (mai putin de 3,4 mmol/l).

6% dintre pacientii in tratament cu 8 mg perindopril /2,5 mg indapamida prezinta hipokaliemie (mai putin de 3,4 mmol/l).

Cele mai frecvent raportate reactii adverse observate sunt:

• la perindopril: ameteli, cefalee, parestezii, disgeuzie, tulburari vizuale, vertij, tinitus, hipotensiune arteriala, tuse, dispnee, dureri abdominale, constipatie, dispepsie, diaree, greata, varsaturi, prurit, eruptii cutanate tranzitorii, crampe musculare si astenie.
• la indapamida: hipokaliemie, reactii de hipersensibilitate, in principal dermatologice, la subiectii cu predispozitie la reactii alergice si astmatice si eruptii maculopapulare.
• la amlodipina: somnolenta, ameteli, cefalee, palpitatii, eritem facial tranzitoriu, durere abdominala, greata, edeme ale gleznei, edeme si fatigabilitate.

Lista reactiilor adverse sub forma de tabel

Urmatoarele efecte nedorite au fost observate in cadrul studiilor clinice si/sau utilizarii dupa punerea pe piata, si clasificate utilizand urmatoarea conventie:

foarte frecvente (≥1/10);

- frecvente (≥1/100 si mai putin de 1/10);

mai putin frecvente (≥1/1000 si mai putin de 1/100);

- rare (≥1/10000 si mai putin de 1/1000);

- foarte rare (mai putin de 1/10000);

cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).