Indicatii
Lysthenon este utilizat exclusiv in timpul anesteziei generale pentru a facilita intubatia endotraheala, in faza de inductie secventiala rapida cand este necesara relaxarea musculara rapida in timpul interventiilor chirurgicale: ocluzie intestinala, abdomen acut, operatie cezariana, proceduri in situatii acute la pacienti care au consumat alimente si pentru a atenua spasmele in timpul terapiei electroconvulsive (ECT).
Dozaj
Doza la adolescenti cu varsta de peste 12 ani si adulti
Doza unica pentru intubatie: 1- 1,5 mg/kg.
Doza la copii cu varsta cuprinsa intre 1 si 12 ani
La copii cu varsta sub 12 ani: 1 mg/kg.
Doza la nou-nascuti si la copii cu varsta sub 1 an
Nou-nascuti si copii mici: 1-2 mg/kg. Nou-nascutii necesita o concentratie mai mare de succinilcolina intr-un mg/kg (volum mai mare de distributie). Dozele echipotente de succinilcolina au aceeasi durata de actiune la toate grupele de varsta, desi activitatea colinesterazei plasmatice pana la varsta de 6 luni este de numai 40-50% in raport cu nivelul inregistrat la adulti (vezi pct. 4.5).
Doza la pacientii obezi
In cazul acestor pacienti doza trebuie calculata in functie de greutatea ideala, nu pentru greutatea corporala reala.
Doza la pacientii cu insuficienta hepatica si renala si cu afectiuni cardiace
Nu este necesara o doza speciala, dar trebuie respectate indicatiile de la pct. 4.3 si pct. 4.4.
Modul de administrare
Lysthenon este administrat intravenos, sub forma unei doze unice de solutie injectabila, in timpul anesteziei generale. Efectul se obtine dupa 30-60 de secunde si dureaza aproximativ 2-6 minute. Lysthenon nu trebuie administrat sub forma de perfuzie continua (vezi pct. 4.4).
Manipularea fiolelor OPC (one-point-cut) Fiola este casabila.
Nu este necesara folosirea unei pile.
Punctul colorat trebuie orientat in sus.
Se agita pentru ca solutia sa coboare spre baza fiolei. Se trage in jos de varful fiolei pentru a-l rupe.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la clorura de suxametoniu sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1; Pacientii predispusi la hipertermie maligna.
Pacientii cu hiperkaliemie si care prezinta risc de hiperkaliemie (insuficienta renala severa): hiperkaliemie excesiva la pacientii predispusi poate avea drept rezultat stop cardiac.
Arsuri severe, politrauma.
Infectii abdominale severe, septicemie.
Imobilizare pe termen lung (pacienti care beneficiaza de terapie intensiva). Leziuni care au perforat ochiul (presiune intraoculara crescuta).
Presiune intracraniana crescuta.
Tulburari neuromusculare cum sunt miotonie, poliomielita, scleroza amiotrofica laterala, scleroza multipla, toate formele de distrofie musculara, miastenia gravis.
Degenerare a motoneuronilor spinali care determina atrofie musculara secundara (atrofie musculara spinala).
Deficit congenital de colinesteraza.
Atentionari
Ca relaxant muscular depolarizant, clorura de suxametoniu produce paralizia muschilor respiratori fara a influenta starea de constienta a pacientului. Din acest motiv, clorura de suxametoniu poate fi administrata exclusiv in timpul anesteziei generale de catre un anestezist sau clinician cu experienta, caz in care trebuie sa fie disponibile mijloacele necesare pentru intubatie endotraheala si ventilatie artificiala si, daca este necesar, reanimare.
Efectele parasimpatomimetice care includ, de exemplu, de la bradicardie la asistola, hipotensiune arteriala si hipersalivatie, pot fi prevenite in cea mai mare parte, sau atenuate prin administrarea de atropina.
Totusi, se recomanda prudenta in cazul pacientilor cu afectiuni cardiace si pulmonare.
Efectele cardiace sunt mai frecvente la copii (initial bradicardie, apoi tahicardie, posibil ritm nodal, posibil puls bigeminal). S-au inregistrat cazuri de deces la copii si adolescenti ca urmare a rezistentei la terapie. In unele din aceste cazuri existasera afectiuni neuromusculare nedetectate anterior.
In functie de varsta pacientului, incidenta aritmiilor este sporita daca este administrata o a doua doza intr-un interval de 15 minute dupa prima (vezi pct. 4.8).
Din aceasta cauza si din motivele prezentate mai jos, nu trebuie injectate doze repetate de clorura de suxametoniu si nu trebuie administrat prin perfuzare continua.
Clorura de suxametoniu este hidrolizata si astfel inactivata de colinesteraza sau de pseudocolinesteraza care se gaseste in plasma. De aceea, durata efectului suxametoniului depinde in primul rand de concentratia si activitatea acestei enzime.
Deficitul de colinesteraza sau de pseudocolinesteraza poate prelungi efectul clorurii de suxametoniu. Cauza deficitului de colinesteraza poate fi genetica, poate fi rezultatul unor tulburari severe ale functiei hepatice, al insuficientei renale care provoaca dependenta de dializa, al hipotiroidismului, sau al unor afectiuni severe cu diferite etiologii (afectiuni maligne, malnutritie severa), al arsurilor si de asemenea, al tratamentului (vezi pct. 4.5). Reducerea fiziologica a colinesterazei apare la nou-nascuti, persoane in varsta si in cazul femeilor cu sarcini avansate.
O durata prelungita a efectului suxametoniului este relevanta din punct de vedere clinic in primul rand la pacientii cu deficit genetic de colinesteraza plasmatica. In anumite circumstante, la acesti pacienti ventilatia trebuie sa continue timp de mai multe ore.
Administrarea repetata a succinilcolinei poate provoca, in acelasi mod ca si perfuzarea continua, modificarea proprietatilor de blocare ale substantei (doza cumulativa necesara este de 5-10 mg/kg). Un bloc depolarizant initial prelungit (bloc de prima faza) se dezvolta apoi intr-o forma de bloc nedepolarizant de lunga durata (faza II sau bloc dual). In acelasi mod, un bloc dual apare daca succinilcolina nu poate fi hidrolizata cu pseudocolinesteraza atipica si astfel se acumuleaza in fanta sinaptica. Spre deosebire de blocul depolarizant, blocul dual trebuie sa fie partial antagonizabil prin actiunea inhibitorilor colinesterazei.
Dupa injectarea cu clorura de suxametoniu poate urma o migrare intracelulara si extracelulara semnificativa a potasiului. O crestere a nivelului de potasiu seric poate determina o hipercalemie asociata cu fibrilatie ventriculara si asistolie care pot pune in pericol viata pacientului. Pacientii cu insuficienta renala si cei cu arsuri severe, precum si cei cu politrauma, sunt expusi in mod deosebit acestui risc.
Dupa injectarea de clorura de suxametoniu apar fasciculatii musculare temporare, care pot avea ca rezultat mialgii sau dureri musculare. Pre-curarizarea (administrarea unei doze reduse de relaxant muscular nedepolarizant) permite reducerea fasciculatiei musculare initiale si a mialgiei.
Hipotermia poate potenta si prelungi efectul suxametoniului prin incetinirea proceselor fizice si a celor de la nivelul membranei biochimice.
Efectul suxametoniului poate fi potentat si prelungit de hipermagnezemie si hipocalcemie, datorita inhibarii eliberarii acetilcolinei din veziculele presinaptice si de hipocalemie, din cauza reducerii potentialului membranei in repaus.
Incompatibilitate cu tiopentalul: tiopentalul este incompatibil din punct de vedere chimic cu solutiile cu pH redus si cu substantele oxidante. De aceea, tiopentalul si suxametoniul nu trebuie injectate in acelasi timp sau asociate (vezi RCP pentru Tiopental).
Suxametoniul este o substanta declansatoare pentru hipertermia maligna (vezi pct. 4.8).
Interactiuni
Suxametoniul interactioneaza cu urmatoarele medicamente:
Efectele suxametoniului sunt potentate sau prelungite de catre:
Anestezicele volatile inhalante (enfluran, desfluran, izofluran, sevoran) au in general un efect predominant relaxant central asupra muschilor.
Inhibitori de colinesteraza: un bloc depolarizant (vezi pct. 4.5) nu poate fi antagonizat de inhibitorii de colinesteraza (neostigmina). Este foarte probabil ca efectul sa fie intensificat, deoarece este inhibata nu numai activitatea acetilcolinesterazei, ci si a pseudocolinesterazei si ulterior chiar si descompunerea succinilcolinei. (Un bloc dual ar trebui sa reactioneze la inhibitorii colinesterazei, dar si in acest caz este necesara precautia).
Picaturile pentru ochi care contin inhibitori de colinesteraza (ecotiopat, edrofoniu, piridostigmina) pot, de asemenea, sa intensifice efectul suxametoniului.
Citostatice (ciclofosfamide, tiofosfamida) ca urmare a activitatii reduse a colinesterazei.
Antibioticele, in special aminoglicozidele (gentamicina, neomicina, streptomicina).
Anestezice locale (procaina, lidocaina) ca urmare a conductantei reduse a membranei pentru sodiu.
Metoclopramida ca urmare a activitatii reduse a colinesterazei.
Sulfat de magneziu: administrarea infuziilor de magneziu trebuie intrerupta cu 20-30 de minute inainte de administrarea clorurii de suxametoniu (vezi pct. 4.4).
Antiaritmice (substante din clasa I), din cauza conductantei scazute pentru sodiu.
Antagonistii de calciu si diureticele de ansa, din cauza blocarii canalului de calciu.
Beta-blocante.
Litiu.
Contraceptive hormonale si estrogenii, din cauza activitatii reduse a colinesterazei.
Glucocorticoizi.
Oxitocina, cimetidina.
Inhibitori MAO (fenelzina) si anumite neuroleptice (perfenazina), din cauza activitatii reduse a colinesterazei.
Simpatomimeticele, ca urmare a activitatii reduse a colinesterazei.
Antiepilepticele atenueaza efectul relaxantelor musculare nedepolarizante. Totusi, a fost semnalata o prelungire a efectului in cazul suxametoniului.
Alcoolul si medicamentele deprimante ale sistemului nervos central pot influenta efectul suxametoniului.
Efectul suxametoniului este atenuat de:
Efectele parasimpatomimetice ale suxametoniului pot fi atenuate de atropina (vezi pct. 4.4).
Transfuzia concomitenta de sange sau plasma reduce efectul Lysthenonului.
Efectul suxametoniului asupra altor medicamente:
Efectul digitalicelor este potentat de suxametoniu, ceea ce poate provoca aritmii.
Sarcina
Sarcina
Clorura de suxametoniu se administreaza in timpul sarcinii numai daca este absolut necesar. Clorura de suxametoniu nu traverseaza placenta.
Din cauza concentratiilor reduse de colinesteraza plasmatica din timpul sarcinii, efectul pe care il are Clorura de suxametoniu poate fi prelungit. Concentratiile normale de colinesteraza plasmatica sunt atinse in general la aproximativ 6 pana la 8 saptamani dupa nastere (vezi pct. 4.4).
Alaptarea
Nu se stie daca clorura de suxametoniu este excretata in laptele matern uman. Mama nu trebuie sa alapteze in timpul intervalului obisnuit care urmeaza anesteziei sau dupa administrarea de clorura de suxametoniu.
Condus auto
Pacientii nu pot conduce vehicule motorizate si folosi utilaje timp de minim 24 de ore dupa administrarea de clorura de suxametoniu in timpul anesteziei generale.
Reactii adverse
Administrarea de Lysthenon poate provoca numeroase reactii adverse care uneori pot fi periculoase.
Cel mai frecvent intalnite reactii adverse sunt: mialgie, fasciculatie musculara si hiperpotasemie. Forme usoare de bradicardie (in special la copii si mai putin la adulti) si de mioglobinemie sunt foarte frecvente. In plus, sunt frecvente si cresterea presiunii intraoculare si intragastrice, precum si reactiile alergice cum este eritemul.
Cele mai grave reactii adverse care trebuie avute in vedere la administrarea fiecarei doze de suxametoniu sunt prezentate in continuare: hiperpotasemie asociata cu aritmie si stop cardiac, hipertermie maligna, soc anafilactic, rabdomioliza si mioglobinurie insotite de insuficienta renala.
Reactiile adverse sunt enumerate in cadrul fiecarei grupe de frecventa, in ordinea descrescatoare a gravitatii.
Foarte frecvente (mai mare de 1/10); frecvente (mai mult de 1/100, mai putin de 1/10); putin frecvente (mai mult de 1/1,000, mai putin de 1/100); rare (mai mult de 1/10,000, mai putin de 1/1,000); foarte rare (mai putin de 1/10,000), incluzand cazuri izolate.
Tulburari ale sistemului imunitar
Frecvente: reactii alergice (eritem, urticarie). Rare: bronhospasm.
Foarte rare: soc anafilactic insotit de eritem, cu sau fara bronhospasm si hipotensiune arteriala.
Tulburari ale sistemului circulator sanguin si limfatic
Foarte frecvente: concentatie plasmatica crescuta de potasiu (cresterile usoare de 0,5 mmol/l sunt cele mai frecvente). Mioglobinemie (identificata la 20% dintre copii si mai putin frecventa la adulti).
Aceste efecte nu depind de doza si pot fi insotite sau nu de fasciculatie musculara. Foarte rare: fibrilatie ventriculara si stop cardiac provocate de hipercalemie.
Tulburari metabolice si de nutritie
Foarte rare: hipercalemie care poate pune in pericol viata pacientului, porfirie, hipertermie maligna cu sau fara rigiditate musculara (spasm maseter), complicatii cardiovasculare (tahicardie, tensiune arteriala instabila), nivel ridicat al concentratiei finale de expiratie a CO2, temperatura corporala crescuta, acidoza severa, hemoglobinurie si mioglobinurie.
Tulburari oculare
Frecvente: presiune intraoculara crescuta.
Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale
Rare: apnee prelungita la pacientii cu tulburari de colinesteraza plasmatica, bronhospasm, laringospasm.
Foarte rare: insuficienta pulmonara intarziata in cazul afectiunilor neuromusculare, bronhospasm provocat de reactii anafilactoide, edem laringian, edem pulmonar.
Tulburari gastrointestinale
Frecvente: presiune intragastrica crescuta (risc de regurgitare la pacientele gravide, la pacientii cu hernie hiatala, cu atonie gastrica si intestinala, ascite precum si cu tumori intra-abdominale), sialoree.
Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv
Foarte frecvente: mialgie ca urmare a fasciculatiei musculare (la aproximativ 60% din totalul pacientilor), cel mai frecvent la nivelul gatului, pieptului, umerilor si spatelui si, in special la pacientii mai tineri cu varste cuprinse intre 20 si 50 de ani, fasciculatie musculara (90%).
Mai putin frecvente: trismus usor crescut (pana la 60 de secunde) care poate fi atenuat prin administrarea de hipnotice (propofol) si a unei doze mici de relaxant muscular nedepolarizant.
Rare: contractie musculara in loc de relaxare (adesea asociata cu miotonie distrofica si miotonie congenitala). Paralizia prelungita provocata de dezvoltarea unui bloc dual poate fi observata in cazul afectiunilor neuromusculare si poate fi dezvoltata de asemenea in urma idiosincraziei (forme ereditare
de colinesteraza, vezi pct 4.4), supradoza sau concentratii plasmatice scazute ale colinesterazei plasmatice.
Foarte rare: rabdomioliza acuta la pacientii cu afectiuni neuromusculare diagnosticate si nediagnosticate.
Tulburari cardiace
Foarte frecvente: aritmii (observate la 50% dintre copii si 20% dintre adulti dupa prima doza intravenoasa, cel mai adesea la sugari si copii mici), vezi pct 4.4.
Mai putin frecvente: hipertensiune arteriala, tahicardie.
Foarte rare: aritmii ventriculare, fibrilatie ventriculara provocata de hipercalemie, hipercalcemie, stop cardiac provocat de hipercalemia indusa de clorura de suxametoniu, in special la copii cu afectiuni musculoscheletice nediagnosticate (distrofie musculara Duchenne). Insuficienta circulatorie cauzata de reactii anafilactice.
Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat Frecvente: eritem din cauza eliberarii de histamina. Foarte rare: reactii anafilactoide.
Tulburari renale si ale tractului urinar
Rare: mioglobinurie si concentratii plasmatice crescute de CPK, in principal la copiii carora li se administreaza clorura de suxametoniu si halotan.
Foarte rare: mioglobinurie care determina insuficienta renala, in principal la pacientii cu distrofie musculara (latenta).
Tulburari vasculare
Frecvente: hipotensiune arteriala, hipertensiune arteriala.
Tulburari ale sistemului nervos
Frecvente: presiune intracerebrala crescuta.
Raportarea reactiilor adverse suspectate
Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare al Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale.
Supradozaj
Un bloc dual (cunoscut si sub numele de bloc faza II) poate fi provocat de un dozaj mare sau repetat, adica blocul depolarizant se dezvolta intr-un bloc stabilizant, ceea ce provoaca o relaxare musculara prelungita.
Pana la reluarea respiratiei spontane, trebuie mentinuta ventilatia artificiala in timpul sedarii complete in sectia de terapie intensiva.
Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: miorelaxante cu actiune periferica; derivati de colina; codul ATC: M03AB01.
Lysthenon este un blocant muscular depolarizant care provoaca o paralizie flasca a musculaturii scheletice prin blocarea transmiterii impulsurilor la nivelul placii terminale a neuronului motor. Miorelaxantele depolarizante, printre care suxametoniul, leaga receptorul nicotinergic din regiunea post-sinaptica in acelasi mod ca si acetilcolina si exercita in prima faza un efect agonist. Totusi, spre deosebire de acetilcolina, rezultatul este o depolarizare a membranei de durata mai lunga („bloc depolarizant” sau „bloc faza I”). Atata timp cat suxametoniul ramane legat de receptor, stimularea nu poate avea loc. In timpul acestei etape suxametoniul are un efect antagonic. Depolarizarea membranei poate fi reluata numai dupa ce suxametoniul se desprinde de receptor.
Clorura de suxametoniu difera de miorelaxantele non-depolarizante cu actiune de mai lunga durata prin faptul ca efectul apare rapid, in maxim un minut, si are o durata scurta de actiune, aproximativ 2 pana la 6 minute. Aceasta permite adaptarea rapida a relaxarii musculare la cerintele operatiei, fara a prelungi in mod inutil perioada de relaxare pe o perioada mai lunga de timp.
Relaxarea musculara are loc in urmatoarea ordine: muschiul orbicular al ochiului, muschii maseteri, muschii extremitatilor, muschii abdominali, muschii glotei si in cele din urma diafragma.
Efectul clorurii de suxametoniu este atins in 30-60 de secunde dupa administrarea intravenoasa si dureaza aproximativ 2-6 minute.
Proprietati farmacocinetice
Metabolizarea
Durata scurta de actiune a clorurii de suxametoniu rezulta din inactivarea rapida prin intermediul colinesterazei serice: clorura de suxametoniu este inactivata in cea mai mare parte imediat dupa injectarea de colinesteraza plasmatica, inainte de a ajunge la placa terminala a neuronului motor. In general, suxametoniul este hidrolizat rapid de colinesteraza plasmatica in colina si succinilmonocolina (timpul de injumatatire plasmatica este sub 1 minut). Succinilmonocolina este un relaxant non- depolarizant cu o potenta de 20 pana la 50 de ori mai mica decat compusul de baza. In consecinta, viteza de metabolizare este incetinita si succinilmonocolina este descompusa in acid succinic (inactiv) si colina (activa).
Pacientii cu deficit genetic de colinesteraza plasmatica: vezi pct. 4.4.
Eliminarea
Dupa ce restul a ajuns la placa terminala a neuronului motor, suxametoniul este difuzat spre exterior. In consecinta, hidroliza suxametoniului de catre colinesteraza plasmatica determina viteza de eliminare, deoarece hidroliza este principalul factor de eliminare. Aproximativ 10% se elimina prin urina, fara a suferi modificari.
Date preclinice de siguranta
Nu exista studii privind toxicitatea cronica, potential mutagen sau toxicitate asupra functiei de reproducere.