Malarie: cauze, simptome, tratament

Ce este malaria?

Malaria este o boala febrila acuta cauzata de paraziti Plasmodium care se raspandesc la oameni prin muscaturile tantarilor anopheles de sex feminin, infectati. Exista 5 specii de paraziti care provoaca malarie la om, iar doua dintre aceste specii – P. falciparum si P. vivax – reprezinta cea mai mare amenintare. 

• P. falciparum este cel mai mortal parazit al malariei si cel mai raspandit pe continentul african. 
• P. vivax este parazitul malariei dominant in majoritatea tarilor din afara Africii Subsahariene.

In timp ce boala este mai putin frecventa in zonele cu clima temperata, malaria este comuna inca in tarile tropicale si subtropicale. Imbracamintea de protectie, plasele de pat si insecticidele te pot proteja in timpul calatoriei in zone in care malaria reprezinta o problema. De asemenea, se pot administra medicamente preventive inainte, in timpul si dupa o calatorie intr-o zona cu risc ridicat. 

Conform Centrului National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile, cazurile de malarie inregistrate in Romania sunt toate de import, cauzate, pe de o parte, de intensificarea calatoriilor in zonele endemice de malarie a unui numar mare de persoane in scop lucrativ si turistic, dar si de faptul ca masurile de prevenire nu sunt aplicate/cunoscute sau sunt ignorate de catre calatori [2].

Etiologie si agenti patogeni ai malariei

Malarie este o boala infectioasa cauzata de paraziti din genul Plasmodium, care infecteaza globulele rosii ale sangelui uman si provoaca inflamatie sistemica. Exista cinci specii principale care infecteaza oamenii, fiecare avand caracteristici distincte privind severitatea, evolutia si complicatiile bolii.

Plasmodium falciparum

• Este cel mai virulent agent al malariei, responsabil pentru majoritatea deceselor la nivel mondial.
• Infectia cu P. falciparum poate provoca forme severe, incluzand coma malarica, anemie hemolitica severa, insuficienta renala si edem pulmonar.
• Aceasta specie se multiplica rapid in globulele rosii si poate determina incarcaturi parazitare foarte mari, favorizand complicatiile.
• Este predominanta in Africa subsahariana, dar este intalnita si in alte regiuni tropicale.

Plasmodium vivax

• P. vivax este mai frecvent in Asia, America Latina si unele zone din Africa de Est.
• Aceasta specie poate determina forme recurente de malarie, deoarece parazitul poate persista in ficat sub forma de hipnozoiti.
• Hipnozoitii pot reactiva boala la saptamani sau luni dupa infectia initiala, provocand recaderi chiar in absenta unei reinfectii.
• Desi rareori pune viata in pericol, poate provoca anemie cronica si afectare generala a starii de sanatate.

Plasmodium ovale

• Este o specie mai rara, cu distributie in Africa de Vest, Africa Centrala si insulele Pacificului.
• Evolutia bolii este similara cu P. vivax, cu hipnozoiti hepatici care pot determina recaderi.
• Formele clinice sunt in general usoare sau moderate, cu simptome intermitente, dar tratamentul specific pentru eliminarea hipnozoitilor este necesar pentru prevenirea recidivelor.

Plasmodium malariae

• Aceasta specie este mai lenta in ciclul sau de reproducere si determina forme cronice de malarie, caracterizate prin febra intermitenta la interval de 72 de ore.
• Infectia poate persista ani de zile daca nu este tratata corespunzator, provocand anemie si splenomegalie cronica.
• P. malariae are incidenta mai redusa comparativ cu P. falciparum si P. vivax, dar poate determina complicatii renale rare (nefropatie cronica).

Plasmodium knowlesi

• Este o specie zoonotica, transmisa de la maimute la om prin tantari Anopheles.
• Prevalenta cea mai mare se inregistreaza in Asia de Sud-Est, in special Malaezia si insulele din zona Borneo.
• Infectia poate fi severă, cu multiplicare rapida in globulele rosii, uneori fiind confundata clinic cu P. falciparum.
• Este importanta diagnosticarea rapida, deoarece evolutia poate fi fulminanta si necesita tratament prompt.

Cunoasterea speciei de Plasmodium este esentiala pentru alegerea tratamentului corect si prevenirea complicatiilor. In timp ce P. falciparum poate pune viata in pericol, P. vivax si P. ovale provoaca recaderi datorita hipnozoitilor hepatici, iar P. malariae determina forme cronice. P. knowlesi, desi zoonotic, poate evolua sever si necesita atentie clinica imediata.

Ciclul biologic al Plasmodium

Ciclul Plasmodium este complex si include faza hepatica, faza sanguina si faza sexuala, fiecare cu relevanta clinica specifica.

Faza hepatica (pre-eritrocitara)

• Sporozitii injectati de tantar ajung la ficat si infecteaza hepatocitele.
• Se multiplica asexuat timp de 7–14 zile (in functie de specie).
• La P. vivax si P. ovale, unele forme raman latente in ficat sub forma de hipnozoiti, provocand recaderi dupa saptamani sau luni.
• Aceasta faza este asimptomatica, dar esentiala pentru aparitia infectiei sanguine.

Faza sanguina (eritrocitara)

• Merozoitii eliberati din ficat infecteaza globulele rosii.
• Multiplicarea rapida determina ruptura globulelor rosii, eliberarea de toxine si aparitia simptomelor caracteristice: febra, frisoane, transpiratii si anemie.
• Aceasta faza este responsabila pentru simptomele clinice si severitatea bolii, inclusiv complicatiile severe ale P. falciparum.

Faza sexuala (gametociti)

• O parte din paraziti se diferentiaza in gametociti, care circula in sange.
• Cand tantarul Anopheles se hraneste cu sangele infectat, gametocitii se transforma in sporoziti in intestinul insectei, continuand ciclul transmisibil.
• Aceasta faza este esentiala pentru raspandirea malariei la alte persoane.

Importanta clinica a ciclului biologic

• Faza hepatica: explică perioada de incubatie si potentialul recaderilor (P. vivax, P. ovale).
• Faza sanguina: este responsabila pentru simptomele acute si complicatiile severe.
• Faza sexuala: permite transmiterea bolii la populatie, sustinand ciclul epidemiologic.

Transmiterea malariei depinde de interactiunea dintre vector (tantarul Anopheles) si gazda umana. Ciclul complex al Plasmodium, cu faze hepatica, sanguina si sexuala, explica: aparitia simptomelor, recaderile si raspandirea bolii. Intelegerea acestor etape este fundamentala pentru profilaxie, diagnostic rapid si tratament eficient, precum si pentru masurile de control epidemiologic.

Cauzele malariei: cum se transmite?

O persoana poate dezvolta malarie daca este intepata de un tantar infectat. Pentru a provoca o infectie unei persoane, insecta trebuie sa poarte parazitul Plasmodium.

Cand tantarul musca o persoana, parazitul intra in circuitul sanguin, ajunge la ficat si incepe sa se inmulteasca. Ficatul elibereaza noi paraziti ai malariei inapoi in sange, unde provoaca infectii ale celulelor rosii din sange, inmultindu-se in continuare. 

Unii paraziti ai malariei raman in ficat si nu intra in circulatie decat mai tarziu, ducand la reaparitia bolii.

Pe masura ce parazitii se inmultesc, simptomele incep sa apara, de obicei la 7-30 de zile dupa infectare, in functie de tipul de Plasmodium. Daca o persoana dezvolta o infectie dupa ce a luat medicamente antimalarice, simptomele pot sa apara mai tarziu, uneori chiar dupa cateva saptamani sau luni [5].

In cazuri rare, femeile insarcinate si care au malarie pot transfera boala copiilor lor, inainte sau in timpul nasterii.

De asemenea, este posibil, dar putin probabil, ca malaria sa se transmita prin transfuzii de sange, donari de organe si ace hipodermice [4].

Factori de risc

Cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea malariei il reprezinta petrecerea timpului in zone in care boala este activa. Acestea includ regiunile tropicale si subtropicale din [3]:

• Africa Subsahariana;
• Asia de Sud si de Sud-Est;
• Insulele Pacificului;
• America Centrala si nordul Americii de Sud.

Printre persoanele cu risc crescut de boli grave se numara:

• copii mici si sugari;
• adulti cu varsta de peste 65 de ani;
• calatori care vin din zone fara malarie;
• femei insarcinate si copii nenascuti.

In multe tari cu rate ridicate ale malariei, problema este agravata de lipsa accesului la masuri preventive, asistenta medicala si informatii.

Manifestari clinice si simptome ale malariei

Simptomele malariei variaza in functie de specia Plasmodium, incarcatura parazitara, varsta pacientului si starea generala de sanatate. Boala poate fi usoara sau severa, cu afectare sistemica, si se poate manifesta prin episoade de febra intermitenta, frisoane, oboseala si complicatii grave in formele severe.

Simptome generale

• Febra intermitenta: caracteristica malariei, apare de obicei in cicluri de 48–72 de ore (in functie de specie).
• Frisoane si transpiratii profuze: frecvent in debutul puseului febril.
• Oboseala, cefalee, ameteli: simptome comune la toate formele de malarie.
• Pierdere a poftei de mancare, greata si varsaturi: afecteaza starea generala a pacientului.

Simptome hematologice

• Anemie hemolitica: datorita distrugerii globulelor rosii infectate.
• Paloare si palpitatii: consecinte ale anemiei severe.
• Trombocitopenie: risc crescut de sangerari si echimoze.

Simptome gastrointestinale

• Dureri abdominale difuze.
• Diaree si greata, frecvent in infectiile cu P. falciparum.
• Hepatomegalie si splenomegalie datorita inmultirii parazitilor in ficat si splina.

Manifestari severe (in special la Plasmodium falciparum)

• Coma malarica: afectare neurologica grava, deseori cu prognostic rezervat.
• Convulsii: mai frecvente la copii.
• Insuficienta renala acuta: oliguria sau anuria, necesitand uneori dializa.
• Edem pulmonar si insuficienta respiratorie: complicatii care pot pune viata in pericol.
• Hipoglicemie: frecventa la copiii tratati cu quinina intravenoasa.
• Coagulopatie si hemoragii: in forme foarte severe, mai ales la pacientii cu trombocitopenie.

Forme clinice particulare

• Malarie recurenta: tipica pentru P. vivax si P. ovale, datorita hipnozoitilor hepatici.
• Malarie cronica: frecventa la P. malariae, cu febra intermitenta de lunga durata si splenomegalie persistenta.
• Malarie zoonotica: P. knowlesi poate provoca infectii fulminante cu risc de complicatii severe in cateva zile.

Evolutie si variabilitate

• Evolutia este adesea paroxistica, cu episoade de febra si perioade de ameliorare.
• Copiii, gravidele si pacientii cu imunitate scazuta prezinta riscul cel mai mare de complicatii severe.
• Diagnosticul precoce este esential pentru prevenirea decesului si a leziunilor permanente.

Manifestarile malariei variaza de la simptome usoare si nonspecifice la forme fulminante si potential letale, in functie de specia Plasmodium si starea pacientului. Recunoasterea timpurie a simptomelor si interventia rapida cu tratament adecvat sunt esentiale pentru prognostic favorabil si prevenirea complicatiilor severe.

Cum se diagnosticheaza malaria

Diagnosticul precoce este critic pentru tratarea bolii. O persoana se poate infecta chiar si dupa ce a administrat medicamente antimalarie. In acest caz, simptomele pot aparea pana la un an dupa infectare. Medicul specialist efectueaza un examen clinic, intreaba persoana despre simptome si istoricul de calatorie [4] si elimina posibilitatea existentei unei alergii sau a altor boli precum toxoplasmoza. Daca suspecteaza malaria, medicul solicita analize de sange precum [6]:

• o hemoleucograma completa pentru a testa anemia;
• testare de diagnosticare rapida pentru paraziti;
• examinare microscopica a celulelor sanguine;

Optiuni de tratament pentru malarie

Tratamentul malariei urmareste eliminarea parazitilor, ameliorarea simptomelor, prevenirea complicatiilor severe si reducerea recaderilor. Alegerea terapiei depinde de specia Plasmodium, severitatea infectiei, varsta pacientului, sarcina si rezistenta locala la medicamente.

Tratamentul pentru persoanele care au contractat boala include [6]:

• medicamente pentru eliminarea parazitului din sange;
• ingrijire de sustinere;
• spitalizare pentru persoanele cu simptome severe;
• terapie intensiva, in unele cazuri.

Principalele medicamente antimalarice sunt:

• clorochina;
• hidroxiclorochina;
• primachina;
• artemisinina;
• atovaquona-proguanil.

Atentie! Persoanele care dezvolta complicatii pot avea nevoie de o combinatie de medicamente.

Tipul de pastile pentru malarie si durata tratamentului pot varia, in functie de:

• tipul de Plasmodium care a cauzat malaria;
• gravitatea simptomelor;
• daca persoana a administrat medicamente antimalarie inainte;
• daca persoana este insarcinata.

Atentie! Tratamentul medicul este stabilit doar de medicul specialist in functie de diagnostic.

Malarie si sarcina

Malarie in sarcina reprezinta un risc semnificativ atat pentru mama, cat si pentru fat, datorita modificarilor imunologice si hematologice care apar in aceasta perioada. Gravidele sunt mai susceptibile la forme severe de malarie, iar infectia poate avea consecinte importante asupra dezvoltarii fetale si evolutiei sarcinii.

Riscuri materne

• Anemie: infectia cu Plasmodium duce la distrugerea globulelor rosii si cresterea riscului de anemie severa, cu oboseala, palpitatii si slabiciune generala.
• Forme severe de malarie: gravidele prezinta un risc mai mare de coma malarica, edem pulmonar, insuficienta renala si afectare hepatica.
• Complicatii obstetricale: include hemoragii postpartum, hipertensiune si risc crescut de mortalitate materna in lipsa tratamentului prompt.

Riscuri fetale

• Nastere prematura: malaria poate declansa contractii uterine premature, ducand la nastere inainte de termen.
• Greutate mica la nastere: afectarea nutrientilor si a oxigenarii fetale poate determina restrangere de crestere intrauterina.
• Infectie congenita: parazitii Plasmodium pot traversa placenta, infectand fatul, ceea ce poate duce la anemie neonatala sau simptome malarice in primele saptamani de viata.
• Riscul de deces neonatal: mai crescut in cazurile de malarie severa netratata.

Recomandari terapeutice si profilactice

• Tratament antimalaric adaptat:
• Profilaxie medicamentoasa:
• Masuri preventive non-medicamente:
  • Folosirea plasei de pat impregnate cu insecticid.
  • Repelente sigure pentru gravide.
  • Evitarea expunerii la tantari, mai ales la orele de maxima activitate (seara si noaptea tarziu).
• Monitorizare obstetricala si hematologica:
  • Evaluarea periodica a hemoglobinei si a functiei hepatice si renale.
  • Monitorizarea dezvoltarii fetale prin ecografii regulate.
  • Evaluarea timpurie a simptomelor recurente sau a febrei pentru interventie rapida.

Malarie in sarcina reprezinta o urgenta medicala potentiala, cu riscuri crescute pentru mama si fat. Diagnosticul precoce, tratamentul adaptat, profilaxia medicamentoasa si masurile preventive reduc semnificativ complicatiile materne si fetale. Educatia gravidei si monitorizarea stricta pe tot parcursul sarcinii sunt esentiale pentru prevenirea efectelor severe ale infectiei.

Complicatiile malariei

Malaria poate fi fatala in special atunci cand este cauzata de speciile Plasmodiu comune in Africa. 

Printre complicatiile grave care pot provoca decesul persoanei se numara [3]: 

• Malarie cerebrala. Cand celulele sanguine cu paraziti blocheaza vasele mici de sange la creier, pot aparea inflamatii ale creierului sau leziuni. Malaria cerebrala poate cauza convulsii si coma.
• Probleme de respiratie. Lichidul acumulat in plamani poate face dificila respiratia.
• Functionarea deficitara a organelor. Malaria poate afecta rinichii sau ficatul sau poate provoca ruptura splinei. 
• Anemie. Malaria poate duce la un numar insuficient de celule rosii din sange pentru o cantitate adecvata cu oxigen pentru tesuturile corpului.
• Glicemie scazuta. Forme severe de malarie pot provoca un nivel scazut de zahar din sange. Glicemia foarte scazuta poate duce la coma sau deces.

Cum poti preveni malaria

Daca locuiesti sau calatoresti intr-o zona cu risc ridicat de malarie, poti lua masuri pentru a evita muscaturile de tantari. Tantarii sunt cei mai activi de seara si pana dimineata. Pentru a te proteja eficient este necesar sa [5], [6]:

• Acoperi pielea. Poarta pantaloni si camasi cu maneca lunga si sosete.
• Aplici produse de ingrijire de sezon si produse de protectie antiinsecte pe piele. Sunt eficiente spray-urile care contin DEET, picaridin, IR3535, ulei de eucalipt de lamaie, para-mentan-3,8-diol, 2-undecanone. 
• Atentie! Nu folosi un spray direct pe fata. Nu folosi astfel de produse pentru copiii cu varsta sub 3 ani.
• Aplici spray contra tantarilor pe imbracaminte. Spray-urile care contin permetrin sunt sigure pentru a fi aplicate pe imbracaminte.
• Dormi sub o plasa. Plasele de pat, in special cele tratate cu insecticide cum ar fi permetrina, ajuta la prevenirea muscaturilor de tantari in timp ce dormi.

Medicina preventiva

Daca vei calatori in zone cu malarie, consulta medicul pentru administrarea unor pastile preventiv impotriva acestei boli. In general, medicamentele luate pentru a preveni malaria sunt aceleasi medicamente utilizate pentru a trata boala. Medicamentul administrat depinde de locul si durata calatoriei si de propria sanatate.

Vaccinarea împotriva malariei

Vaccinarea reprezinta o strategie moderna si complementara pentru prevenirea malariei, mai ales in zonele endemice, unde transmiterea parazitului Plasmodium este persistenta si riscurile pentru copii sunt mari. Desi nu inlocuieste masurile clasice de preventie, vaccinul contribuie la reducerea severitatii infectiei si a mortalitatii.

RTSS/AS01 (Mosquirix)

• Este primul vaccin impotriva malariei aprobat de OMS.
• Vizeaza in special Plasmodium falciparum, specia cea mai virulenta si cea mai frecventa in Africa subsahariana.
• Vaccinul consta intr-o serie de patru doze administrate la intervale precise: prima doza la varsta de 5–6 luni sau 6 luni, urmate de doze de rapel la 1–2 luni, iar ultima doza la aproximativ 18 luni dupa prima injectie.

Eficienta si limitari

• Reducere partiala a infectiei: aproximativ 30–40% reducere a episoadelor clinice de malarie la copii vaccinati.
• Reducere semnificativa a formelor severe: vaccinarea contribuie la scaderea cazurilor care necesita spitalizare si a mortalitatii.
• Limitari:
  • Nu confera protectie completa; copiii pot totusi sa fie infectati.
  • Protectia scade in timp, necesitand doza de rapel pentru mentinerea eficientei.
  • Eficienta mai redusa in cazul altor specii de Plasmodium (P. vivax, P. ovale, P. malariae).

Recomandari pentru copii si populatiile din zone endemice

• Vaccinul este recomandat copiilor cu varsta intre 5 luni si 5 ani, cu accent pe primii doi ani de viata, perioada cu risc crescut de malarie severa.
• In zonele endemice, vaccinarea trebuie integrata intr-un program complet de prevenire, alaturi de: plase de pat impregnate cu insecticid, repelente sigure pentru copii, profilaxie medicamentoasa acolo unde este indicata.
• Vaccinarea nu inlocuieste monitorizarea clinica si tratamentul prompt al cazurilor de malarie.

Vaccinul RTSS/AS01 reprezinta un progres important in lupta impotriva malariei, mai ales pentru copiii din zonele endemice. Desi eficienta este partiala si necesita completare cu masuri preventive clasice, utilizarea sa reduce cazurile severe, spitalizarile si mortalitatea, fiind un instrument esential in strategiile de sanatate publica impotriva malariei.

Intrebari frecvente despre malarie

Ce este malaria?

Malarie este o boala infectioasa provocata de paraziti din genul Plasmodium, transmisi prin intepaturile tantarilor Anopheles. Boala afecteaza globulele rosii, provocand febra, frisoane, oboseala si, in forme severe, afectare multi-organica.

Cum se transmite malaria?

• Prin intepatura tantarului Anopheles infectat.
• Rar, prin transfuzie de sange, transplant de organe sau de la mama la fat (malaria congenitala).
• Nu se transmite direct de la persoana la persoana.

Care sunt simptomele malariei?

• Febra intermitenta si frisoane.
• Transpiratii profuze si oboseala marcata.
• Cefalee, greata, varsaturi si dureri musculare.
• Anemie, palpitatii si paloare.
• In forme severe: coma, convulsii, insuficienta renala sau edem pulmonar.

Cine este cel mai expus riscului?

• Copiii sub 5 ani si gravidele.
• Persoanele cu imunitate scazuta sau comorbiditati (HIV, malnutritie).
• Locuitorii si calatorii in zone endemice, mai ales Africa subsahariana si Asia de Sud-Est.

Este malaria vindecabila?

• Da, daca este diagnosticata precoce si tratata corect.
• Tratamentul inadecvat sau intarziat poate duce la forme severe sau la deces, mai ales in infectia cu P. falciparum.

Cum se trateaza malaria?

• Forme usoare: medicamente antimalarice orale, adaptate speciei Plasmodium si rezistentei locale.
• Forme severe: spitalizare, tratament intravenos cu artesunat sau quinina, monitorizare clinica si suportiv.
• Recaderi (P. vivax si P. ovale): eliminarea hipnozoitilor hepatici cu primaquine.

Se poate preveni malaria?

• Da, prin combinarea mai multor masuri:
  • Plase de pat impregnate cu insecticid.
  • Repelente si haine acoperitoare.
  • Profilaxie medicamentoasa pentru calatori in zone endemice.
  • Vaccinare cu RTSS/AS01 in zonele endemice pentru copii.

Ce riscuri exista in sarcina?

• Riscuri materne: anemie, forme severe de malarie, complicatii obstetricale.
• Riscuri fetale: nastere prematura, greutate mica la nastere, infectie congenita.
• Necesita diagnostic rapid si tratament adaptat pentru reducerea complicatiilor.

Malaria poate fi prevenita prin vaccin?

• Vaccinul RTSS/AS01 reduce semnificativ cazurile severe si mortalitatea la copii, dar nu ofera protectie completa.
• Este recomandat copiilor din zone endemice, integrat cu masurile preventive clasice.

Cand trebuie sa merg la medic?

• La aparitia febrei recurente, frisoanelor, oboselii sau simptomelor gastrointestinale in zone endemice sau dupa calatorii recente.
• Urgent in caz de simptome severe: coma, convulsii, dificultati respiratorii, palpitatii sau sangerari.

Malarie este o boala grava, dar prevenibila si tratabila. Informarea, diagnosticarea precoce si tratamentul corect, alaturi de masuri preventive si vaccinare, sunt esentiale pentru reducerea mortalitatii si a impactului bolii asupra copiilor si adultilor din zonele endemice.

 Disclaimer: Acest articol are un rol strict informativ, iar informatiile prezentate nu inlocuiesc controlul si diagnosticul de specialitate. Daca te confrunti cu simptome neplacute, adreseaza-te cat mai curand unui medic. Numai specialistul este in masura sa iti evalueze starea de sanatate si sa recomande testele necesare sau masurile de tratament adecvate pentru ameliorarea simptomelor!

Surse de informare:

[1] World Health Organization. “World malaria report 2021.” World Health Organization, 2021, https://www.who.int/teams/global-malaria-programme/reports/world-malaria-report-2021, Accesat in 11.03.2025.

[2] Centrul National de Supraveghere si Control a Bolilor transmisibile. “Metodologie de supraveghere a malariei in Romania.”, CNSCBT, 2021, https://www.cnscbt.ro/index.php/metodologii/malarie/576-supravegherea-malariei-in-romania/file, Accesat in 11.03.2025.

[3] Mayo Clinic Staff. “Malaria.”, Mayo Clinic , 2022, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/malaria/symptoms-causes/syc-20351184, Accesat in 11.03.2025.

[4] Cleveland Clinic, “Malaria.”, Cleveland Clinic, 2022, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15014-malaria#diagnosis-and-tests, Accesat in 11.03.2025.

[5] World Health Organization. “Malaria.” World Health Organization, 2022 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria, Accesat in 11.03.2025.

[6] Lam, Peter, “What to know about malaria.”, Medical News Today, 2022, https://www.medicalnewstoday.com/articles/150670#diagnosis, Accesat in 11.03.2025.