Perindopril tosilat/Indapamida 10 mg/2,5 mg, 30 comprimate filmate, Teva Pharmaceuticals

Indicatii

Perindopril tosilat/Indapamida Teva este indicat ca terapie de substitutie pentru tratamentul hipertensiunii arteriale esentiale, la pacientii a caror tensiune arteriala este deja controlata cu perindopril si indapamida, administrate concomitent, in aceleasi doze.

Dozaj
Doze

Un comprimat Perindopril tosilat/Indapamida Teva pe zi, administrat in doza unica, de preferat dimineata, inainte de masa.

Varstnici (vezi pct.4.4)

La varstnici, creatininemia trebuie ajustata in functie de varsta, greutate si sex. Pacientii varstnici pot fi tratati daca functia renala este normala si dupa luarea in considerare a raspunsului la tratament al tensiunii arteriale.

Insuficienta renala (vezi pct.4.4)

Tratamentul este contraindicat in caz de insuficienta renala severa si moderata (clearance-ul creatininei sub 60 ml/min).

Urmarirea medicala de rutina include monitorizarea frecventa a creatininemiei si kaliemiei.

Insuficienta hepatica (vezi pct.4.3, 4.4 si 5.2)

Tratamentul este contraindicat in insuficienta hepatica severa.

La pacientii cu insuficienta hepatica moderata, nu este necesara ajustarea dozei.

Copii si adolescenti

Siguranta si eficacitatea Perindopril tosilat/Indapamida Teva la copii si adolescenti nu au fost inca stabilite. Nu sunt disponibile date. Perindopril tosilat/Indapamida Teva nu trebuie utilizat la copii si adolescenti.

Mod de administrare

Administrare orala

Contraindicatii

Determinate de perindopril:

Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare alt inhibitor al ECA

Antecedente de angioedem (edem Quincke) asociate terapiei anterioare cu inhibitori ai ECA (vezi pct. 4.4)

Angioedem ereditar/idiopatic

Trimestrul al doilea si al treilea de sarcina (vezi pct. 4.4 si 4.6)

Administrarea concomitenta a Perindopril tosilat/Indapamida Teva cu medicamente care contin aliskiren este contraindicata la pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala

(RFG mai mic de 60 ml/min/1,73 m2) (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Administrarea concomitenta cu terapia cu sacubitril/valsartan. Perindopril nu trebuie initiat mai devreme de 36 ore de la ultima doza de sacrubil/valsartan (vezi si pct. 4.4 si 4.5).

Determinate de indapamida:

Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare alta sulfonamida

Insuficienta renala moderata si severa (clearance-ul creatininei sub 60 ml/min)

Encefalopatie hepatica

Insuficienta hepatica severa

Hipokaliemie

Ca regula generala, nu se recomanda utilizarea acestui medicament in asociere cu medicamente non- antiaritmice, care determina torsada varfurilor (vezi pct. 4.5)

Alaptare (vezi pct.4.6).

Determinate de Perindopril tosilat/Indapamida Teva:

Hipersensibilitate la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.

Din cauza experientei terapeutice insuficiente, Perindopril tosilat/Indapamida Teva nu trebuie utilizat la:

Pacienti care efectueaza sedinte de dializa

Pacienti cu insuficienta cardiaca decompensata netratata.

Atentionari

Atentionari speciale

Comune perindoprilului si indapamidei:

Litiu

Asocierea intre litiu si combinatia dintre perindopril si indapamida nu este, de obicei, recomandata (vezi pct. 4.5).

Determinate de perindopril:

Blocarea dubla a sistemului renina-angiotensina-aldosteron (SRAA)

Exista dovezi ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului creste riscul de aparitie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei si de diminuare a functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta). Prin urmare, nu este recomandata blocarea dubla a SRAA prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Daca terapia de blocare dubla este considerata absolut necesara, aceasta trebuie administrata numai sub supravegherea unui medic specialist si cu monitorizarea atenta si frecventa a functiei renale, valorilor electrolitilor si tensiunii arteriale.

Inhibitorii ECA si blocantii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizati concomitent la pacientii cu nefropatie diabetica.

Medicamente care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau substituenti de sare care contin potasiu:

De regula, nu se recomanda administrarea concomitenta de perindopril cu medicamente care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau substituenti de sare care contin potasiu (vezi pct. 4.5).

Neutropenie/agranulocitoza/tromboctopenie/anemie

La pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, au fost raportate cazuri de neutropenie/agranulocitoza, trombocitopenie si anemie. La pacientii cu functie renala normala si fara alti factori de risc, neutropenia apare rar. Perindoprilul trebuie utilizat cu deosebita precautie la pacientii cu colagenoza vasculara, la cei tratati cu imunosupresoare, alopurinol sau procainamida sau in cazul unei combinatii a acestor factori de risc, mai ales in cazul unei insuficiente renale pre-existente. Unii dintre acesti pacienti au prezentat infectii grave care, in cateva cazuri, nu au raspuns la tratamentul intensiv cu antibiotice. Daca perindoprilul este utilizat la acesti pacienti, se recomanda monitorizarea periodica a numarului leucocitelor, iar pacientii trebuie instruiti sa raporteze orice semn de infectie (de exemplu: dureri in gat, febra) (vezi pct. 4.5 si 4.8).

Hipersensibilitate/angioedem

Angioedemul la nivelul fetei, extremitatilor, buzelor, limbii, glotei si/sau laringelui a fost raportat rar la pacientii tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, incluzand perindopril (vezi pct. 4.8). Acesta poate sa apara in orice moment in cursul tratamentului. In astfel de cazuri, trebuie intrerupta imediat administrarea perindoprilului si, inainte de externarea pacientului, trebuie instituita monitorizarea adecvata, pana la disparitia completa a simptomelor. In general, in cazurile in care edemul s-a limitat la nivelul fetei si buzelor, afectiunea s-a remis fara tratament, desi antihistaminicele s-au dovedit utile in ameliorarea simptomelor.

Angioedemul asociat cu edem laringian poate fi letal. Cand exista o implicare a limbii, glotei sau laringelui, care poate determina obstructia cailor aeriene, trebuie instituita imediat terapia adecvata, ce poate include administrarea subcutanata de solutie de epinefrina 1:1000 (0,3 ml-0,5 ml) si/sau masuri care sa asigure permeabilitatea cailor respiratorii.

La pacientii din rasa neagra tratati cu inhibitori ai ECA s-a raportat o incidenta mai mare a angioedemului, comparativ cu celelalte rase.

Pacientii cu antecedente de angioedem, fara legatura cu terapia cu inhibitor al ECA, pot prezenta un risc crescut de angioedem, in timpul tratamentului cu inhibitori ai ECA (vezi pct. 4.3).

Angioedemul intestinal a fost raportat rar la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA. Acesti pacienti au prezentat dureri abdominale (cu sau fara greata sau varsaturi); in unele cazuri nu a existat anterior edem angioneurotic facial, iar concentratiile plasmatice ale esterazei C-1 erau in limita valorilor normale. Angioedemul a fost diagnosticat prin proceduri care au inclus tomografie abdominala, ecografie sau interventie chirurgicala, iar simptomele au disparut dupa intreruperea administrarii inhibitorului ECA. Angioedemul intestinal trebuie inclus in diagnosticul diferential la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, care prezinta dureri abdominale.

Utilizarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicata datorita riscului crescut de angioedem. Tratamentul cu sacubitril/valsartan nu trebuie initiat mai devreme de 36 de ore dupa ultima doza de perindopril. Tratamentul cu perindopril nu trebuie initiat mai devreme de 36 de ore dupa ultima doza de sacubitril/valsartan (vezi pct. 4.3 si 4.5).

Utilizarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu racecadotril, inhibitorilor ai mTOR (de exemplu: sirolimus, everolimus, temsirolimus) si vildagliptin poate determina un risc crescut de angioedem (de exemplu: umflarea cailor respiratorii sau a limbii, cu sau fara tulburari respiratorii) (vezi pct. 4.5). Se recomanda prudenta la initierea racecadotrilului, inhibitorilor mTOR(de exemplu: sirolimus, everolimus, temsirolimus) si vildagliptin la un pacient care deja ia un inhibitor ECA.

Reactii anafilactoide in timpul desensibilizarii

Au fost raportate cazuri izolate de reactii anafilactoide sustinute, care pot pune viata in pericol, la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA in timpul tratamentului de desensibilizare cu venin de himenoptere (albine, viespi). Inhibitorii ECA trebuie utilizati cu precautie la pacientii alergici care urmeaza tratament de desensibilizare si trebuie evitata utilizarea acestora la pacientii la care se administreaza imunoterapia cu venin. Cu toate acestea, la pacientii care necesita atat tratament cu inhibitor al ECA cat si tratament de desensibilizare, aceste reactii pot fi evitate prin intreruperea temporara a administrarii inhibitorului ECA, cu cel putin 24 ore inainte de tratamentul de desensibilizare.

Reactii anafilactoide in timpul LDL aferezei

Rar, pacientii tratati cu inhibitori ai ECA in timpul aferezei lipoproteinelor cu densitate joasa (LDL) cu dextran sulfat, au prezentat reactii anafilactoide care au pus viata in pericol. Aceste reactii au fost evitate prin intreruperea temporara a administrarii inhibitorului ECA, inainte de fiecare afereza.

Pacientii care efectueaza sedinte de hemodializa

La pacientii care efectueaza sedinte de dializa, in cadrul carora se utilizeaza membrane cu flux mare (de exemplu AN 69®), tratati concomitent cu un inhibitor al ECA, au fost raportate reactii anafilactoide. La acesti pacienti trebuie luata in considerare utilizarea unui alt tip de membrana de dializa sau a unei alte clase de medicamente antihipertensive.

Sarcina

Tratamentul cu inhibitori ai ECA nu trebuie initiat in timpul sarcinii. Cu exceptia cazurilor in care continuarea tratamentului cu inhibitori ai ECA este considerata esentiala, pacientele care planifica o sarcina trebuie trecute pe un alt tratament antihipertensiv, tratament care trebuie sa aiba un profil de siguranta dovedit pentru utilizarea in sarcina. Cand sarcina este confirmata, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie intrerupt imediat si, daca este necesar, trebuie initiata o terapie alternativa (vezi pct.4.3 si 4.6).

Determinate de indapamida:

Encefalopatie hepatica

Atunci cand functia hepatica este afectata, diureticele tiazidice si diureticele cu proprietati farmacologice asemanatoare tiazidelor pot determina encefalopatie hepatica. Daca apar aceste reactii, administrarea diureticului trebuie intrerupta imediat.

Fotosensibilitate

In cazul administrarii diureticelor tiazidice si a diureticelor cu proprietati farmacologice asemanatoare tiazidelor au fost raportate cazuri de reactii de fotosensibilitate (vezi pct. 4.8). Daca in timpul tratamentului apar reactii de fotosensibilitate, se recomanda oprirea terapiei. Daca se considera necesara reluarea administrarii diureticelor, se recomanda protectia zonelor expuse la soare sau la radiatiile ultraviolete artificiale UVA.

Precautii pentru utilizare

Comune perindoprilului si indapamidei:

Insuficienta renala

In cazurile de insuficienta renala severa si moderata (clearance-ul creatininei mai mic de 60 ml/min), tratamentul este contraindicat.

La anumiti pacienti hipertensivi fara leziuni renale pre-existente diagnosticate si la care investigatiile diagnostice sanguine pentru evaluarea functiei renale arata insuficienta renala functionala, tratamentul trebuie intrerupt si poate fi reinitiat fie cu doze mai mici, fie cu o singura substanta activa.

La acesti pacienti, urmarirea medicala de rutina va include monitorizarea frecventa a kaliemiei si creatininemiei, dupa doua saptamani de tratament si ulterior la intervale de doua luni, in timpul perioadei de stabilitate terapeutica. Insuficienta renala a fost raportata mai ales la pacientii cu insuficienta cardiaca severa sau insuficienta renala subiacenta, incluzand stenoza de artera renala.

Medicamentul nu este recomandat in caz de stenoza de artera renala bilaterala sau de rinichi unic functional.

Hipotensiune arteriala si depletie hidroelectrolitica

In caz de depletie de sodiu preexistenta (in special la persoanele cu stenoza de artera renala) exista risc de hipotensiune arteriala aparuta brusc. Ca urmare, trebuie monitorizate sistematic semnele clinice de depletie de apa si electroliti, care pot sa apara in cazul unui episod intercurent de diaree sau varsaturi. La acesti pacienti trebuie efectuata monitorizarea regulata a concentratiilor plasmatice ale electrolitilor.

Hipotensiunea arteriala marcata poate necesita administrarea unei perfuzii intravenoase cu solutie salina izotona.

Hipotensiunea arteriala tranzitorie nu reprezinta o contraindicatie pentru continuarea tratamentului. Dupa restabilirea unui volum sanguin satisfacator si a tensiunii arteriale, tratamentul poate fi reinitiat, fie cu o doza mai mica, fie doar cu una dintre substantele active.

Kaliemie

Combinatia in doza fixa perindopril cu indapamida nu previne aparitia hipokaliemiei, in special la pacientii cu diabet zaharat sau la cei cu insuficienta renala. Similar oricaror medicamente antihipertensive care contin un diuretic, trebuie efectuata monitorizarea periodica a kaliemiei.

Determinate de perindopril:

Tuse

Tusea seaca a fost raportata in cazul utilizarii de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Tusea este caracterizata prin persistenta si disparitie la intreruperea tratamentului. La aparitia acestui simptom trebuie luata in considerare etiologia iatrogena. Daca este totusi preferata administrarea de inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, poate fi luata in considerare continuarea tratamentului.

Copii si adolescenti

La copii si adolescenti nu s-au stabilit eficacitatea si tolerabilitatea perindoprilului, administrat in monoterapie sau in asociere.

Risc de hipotensiune arteriala si/sau de insuficienta renala (in caz de insuficienta cardiaca, depletie de apa si electroliti etc.)

La pacientii a caror tensiune arteriala a fost initial mica, in caz de stenoza de artera renala, insuficienta cardiaca congestiva sau ciroza cu edeme si ascita a fost observata stimularea in exces a sistemului renina-angiotensina-aldosteron, in special, in decursul depletiei marcate de apa si electroliti (regim alimentar strict fara sodiu sau tratament diuretic prelungit).

Ca urmare, blocarea acestui sistem cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei poate determina, in special la prima administrare si in decursul primelor doua saptamani de tratament, o scadere brusca a tensiunii arteriale si/sau o crestere a concentratiilor plasmatice de creatinina, aratand

o insuficienta renala functionala. Uneori, aceasta poate avea un debut acut, cu toate ca apare rar, si se poate instala dupa o perioada de timp variabila.

In aceste cazuri, tratamentul trebuie initiat cu o doza mica, care va fi crescuta progresiv.

Varstnici

Functia renala si kaliemia trebuie evaluate inaintea inceperii tratamentului. Doza este ajustata ulterior in functie de raspunsul tensiunii arteriale, in special in cazurile de depletie de apa si electroliti, pentru a evita debutul brusc al hipotensiunii arteriale.

Ateroscleroza

Toti pacientii prezinta risc de hipotensiune arteriala, dar trebuie acordata o atentie deosebita pacientilor cu boala cardiaca ischemica sau cu insuficienta circulatorie cerebrala, al caror tratament va fi initiat cu doze mici.

Hipertensiune arteriala renovasculara

Tratamentul hipertensiunii arteriale renovasculare este revascularizarea. Cu toate acestea, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot fi benefici la pacientii cu hipertensiune renovasculara, la care urmeaza sa se efectueze interventia chirurgicala de corectare sau atunci cand aceasta interventie chirurgicala nu este posibila.

Tratamentul cu Perindopril tosilat/Indapamida Teva nu este adecvat la pacientii cu stenoza de artera renala diagnosticata sau suspectata, deoarece tratamentul trebuie initiat in spital, cu doze mai mici decat cele continute de Perindopril tosilat/Indapamida Teva.

Insuficienta cardiaca severa

La pacientii cu insuficienta cardiaca severa (clasa IV) sau la cei cu diabet zaharat insulino-dependent (cu tendinta spontana la hiperkaliemie), tratamentul cu Perindopril tosilat/Indapamida Teva nu este adecvat, deoarece terapia trebuie initiata sub supraveghere medicala si cu doze initiale mici.

Tratamentul cu beta-blocante la pacientii hipertensivi cu insuficienta coronariana nu trebuie intrerupt: inhibitorul ECA trebuie adaugat la beta-blocant.

Pacienti cu diabet zaharat

La pacientii cu diabet zaharat insulino-dependent (tendinta spontana la cresterea kaliemiei), tratamentul cu Perindopril tosilat/Indapamida Teva trebuie initiat sub supraveghere medicala, cu o doza initiala mica. Tratamentul cu beta-blocante la pacientii hipertensivi cu insuficienta coronariana nu trebuie intrerupt: inhibitorul ECA trebuie adaugat la beta-blocant.

Glicemia trebuie monitorizata strict la pacientii cu diabet zaharat tratati anterior cu antidiabetice orale sau cu insulina, mai ales pe parcursul primei luni de tratament cu un inhibitor al ECA (vezi pct. 4.5).

Diferente etnice

Similar altor inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, perindoprilul poate fi mai putin eficace in reducerea tensiunii arteriale la populatia apartinand rasei negre comparativ cu celelalte rase, posibil din cauza unei prevalente mai mari a hiporeninemiei la populatia hipertensiva de rasa neagra.

Chirurgie/anestezie

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot determina hipotensiune arteriala in caz de anestezie, mai ales daca anestezicul administrat este un medicament cu potential de scadere a tensiunii arteriale.

Ca urmare, se recomanda ca tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu durata lunga de actiune, cum este perindoprilul, sa fie intrerupt, daca este posibil, cu o zi inainte de interventia chirurgicala.

Stenoza aortica sau mitrala/cardiomiopatie hipertrofica

Inhibitorii ECA trebuie utilizati cu precautie la pacientii cu obstructie la nivelul tractului de ejectie al ventriculului stang.

Insuficienta hepatica

Rar, inhibitorii ECA au fost asociati cu un sindrom care debuteaza cu icter colestatic si progreseaza spre necroza hepatica fulminanta si (uneori) deces. Mecanismul de producere al acestui sindrom nu este inteles pe deplin. Pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, care dezvolta icter sau cresteri marcate ale valorilor serice ale enzimelor hepatice, trebuie sa intrerupa administrarea inhibitorilor ECA si sa fie supravegheati medical in mod corespunzator (vezi pct. 4.8).

Potasiu seric

Inhibitorii ECA pot provoca hiperkaliemie deoarece inhiba eliberarea aldosteronului. Efectul nu este de obicei semnificativ la pacientii cu functie renala normala. Cu toate acestea, la pacientii cu insuficienta renala si/sau la pacientii tratati cu suplimente de potasiu (inclusiv inlocuitori de sare), diuretice care economisesc potasiul, trimetoprim sau cotrimoxazol cunoscute si sub denumirea de trimetoprim/sulfametoxazol si in special antagonisti ai aldosteronului sau blocantelor receptorilor de angiotensina, poate aparea hiperkaliemie. Diureticele care economisesc potasiul si blocantele receptorilor pentru angiotensina ar trebui utilizate cu prudenta la pacientii carora li se administreaza inhibitori ai ECA, iar monitorizarea nivelului de potasiu si functia renala serica (vezi pct. 4.5).

Determinate de indapamida:

Echilibrul hidroelectrolitic

Natremie

Echilibrul hidroelectrolitic si natremia trebuie determinate inaintea initierii tratamentului si apoi la intervale regulate. Scaderea concentratiei plasmatice de sodiu poate fi, initial, asimptomatica si, ca urmare, este esentiala determinarea periodica a acesteia. Testele trebuie efectuate mai frecvent la pacientii varstnici si la pacientii cu ciroza (vezi pct. 4.8 si 4.9). Orice tratament diuretic poate determina o scadere a concentratiei plasmatice de sodiu, care poate avea consecinte grave.

Hiponatremia cu hipovolemie poate fi responsabila pentru deshidratare si hipotensiune arteriala ortostatica. Pierderea concomitenta de ioni de clor poate duce la alcaloza metabolica secundara compensatorie: incidenta si nivelul efectelor sunt mici.

Kaliemie

Depletia de potasiu cu hipokaliemie reprezinta un risc major al utilizarii diureticelor tiazidice si al diureticelor cu proprietati farmacologice asemanatoare tiazidelor.

Riscul aparitiei valorilor scazute ale concentratiilor plasmatice ale potasiului (mai mic de 3,4 mmol/l) trebuie prevenit la anumiti pacienti cu risc crescut, cum sunt varstnicii si/sau pacientii malnutriti, indiferent daca utilizeaza sau nu medicatie multipla, pacientii cu ciroza cu edeme si ascita, pacientii cu afectiuni coronariene si pacientii cu insuficienta cardiaca.

In aceste cazuri, hipokaliemia creste toxicitatea cardiaca a glicozidelor cardiace si riscul tulburarilor de ritm.

De asemenea, pacientii cu interval QT prelungit reprezinta un grup cu risc, indiferent daca etiologia este congenitala sau iatrogena. Hipokaliemia, ca si bradicardia, actioneaza ca un factor favorizant pentru aparitia tulburarilor de ritm severe, in special torsada varfurilor, care poate fi letala.

In toate cazurile, este necesara determinarea mai frecventa a kaliemiei. Prima determinare a kaliemiei trebuie realizata in decursul primei saptamani dupa inceperea tratamentului. Daca se observa valori mici ale concentratiilor plasmatice ale potasiului, este necesara corectarea acestora prin instituirea terapiei adecvate.

Calcemie

Diureticele tiazidice si diureticele cu proprietati farmacologice asemanatoare tiazidelor pot reduce excretia urinara a calciului si pot determina o crestere usoara si tranzitorie a calcemiei. Cresterea marcata a calcemiei poate fi legata de existenta unui hiperparatiroidism nediagnosticat. In aceste cazuri, tratamentul trebuie intrerupt, inainte de investigarea functiei paratiroidiene.

Glicemie

Monitorizarea glicemiei este importanta la pacientii cu diabet zaharat, in special in cazul in care concentratia plasmatica a potasiului este mica.

Acid uric

Pacientii cu hiperuricemie prezinta o tendinta crescuta de aparitie a atacurilor de guta.

Functia renala si diureticele

Diureticele tiazidice si diureticele cu proprietati farmacologice asemanatoare tiazidelor sunt pe deplin eficace numai in cazurile in care functia renala este normala sau doar usor alterata (valorile creatininemiei mai mici de aproximativ 25 mg/l, adica 220 μmol/l pentru un adult).

La varstnici, valorile creatininemiei trebuie ajustate in functie de varsta, greutate si sex, conform formulei Cockroft:

Clcr = (140 - varsta) x greutatea / 0,814 x concentratia plasmatica a creatininei unde:

varsta este exprimata in ani

greutatea este exprimata in kg

valoarea concentratiei plasmatice a creatininei este exprimata in μmol/l

Aceasta formula este valabila pentru un barbat varstnic si trebuie adaptata la femei, inmultind rezultatul cu 0,85.

Hipovolemia, determinata de pierderea de apa si sodiu la inceputul tratamentului cu diuretice, determina o reducere a filtrarii glomerulare. Acesta poate sa determine o crestere a concentratiilor plasmatice ale ureei si creatininei. Aceasta insuficienta renala functionala tranzitorie nu are consecinte negative la pacientii cu functie renala normala, dar poate agrava, cu toate acestea, o afectiune renala preexistenta.

Sportivi

Sportivii trebuie atentionati ca acest medicament contine o substanta activa care poate determina pozitivarea testelor antidoping.

Efuziune coroidiana, miopie acuta si glaucom secundar acut cu unghi inchis

Sulfonamida sau derivatele de sulfonamida pot provoca o reactie idiosincratica, rezultand efuziune coroidiana cu defect de camp vizual, miopie tranzitorie si glaucom acut cu unghi inchis. Simptomele includ debutul acut al unei scaderi a acuitatii vizuale sau durere oculara si, in mod tipic, au aparut intr- un interval de cateva ore pana la saptamani de la initierea tratamentului. Glaucomul acut cu unghi inchis netratat poate duce la pierderea definitiva a vederii. Tratamentul primar este intreruperea cat mai rapid posibila a medicamentului. Daca presiunea intraoculara nu poate fi controlata, pot fi luate in considerare terapii medicale si chirurgicale adecvate. Factorii de risc pentru dezvoltarea glaucomului acut cu unghi inchis pot include un istoric de alergie la sulfonamida sau penicilina.

Excipienti Lactoza

Pacientilor cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit total de lactaza sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.

Sodiu

Acest medicament contine mai putin de 1mmol sodiu (23 mg) per comprimat, adica practic nu contine sodiu.

Interactiuni

Comune perindoprilului si indapamidei:

Asocieri nerecomandate:

Litiu: in timpul administrarii concomitente de litiu cu inhibitori ai ECA s-au observat cresteri reversibile ale concentratiei plasmatice a litiului si ale toxicitatii acestuia . Nu se recomanda utilizarea combinatiei de perindopril cu indapamida in asociere cu litiu, dar daca aceasta asociere se dovedeste necesara, trebuie monitorizate cu atentie concentratiile plasmatice ale litiului (vezi pct. 4.4).

Asocieri care necesita prudenta deosebita:

Baclofen: potentarea efectului de scadere a tensiunii arteriale. Monitorizarea tensiunii arteriale si a functiei renale si, daca este necesar, ajustarea dozei medicamentului antihipertensiv.

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (inclusiv acid acetilsalicilic 3g/zi): cand inhibitorii ECA sunt administrati concomitent cu antiinflamatoare nesteroidiene (adica acid acetilsalicilic in dozele corespunzatoare schemelor terapeutice antiinflamatoare, inhibitori de COX2 si AINS neselective) poate sa apara o reducere a efectului antihipertensiv. Utilizarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu AINS poate duce la o crestere a riscului de agravare a functiei renale, incluzand posibilitatea aparitiei insuficientei renale acute, si la o crestere a kaliemiei, mai ales la pacientii cu afectare pre-existenta a functiei renale. Tratamentul concomitent trebuie administrat cu prudenta, in special la varstnici.

Pacientii trebuie sa fie hidratati corespunzator si trebuie luata in considerare monitorizarea functiei renale dupa initierea tratamentului concomitent, si, ulterior, periodic.

Asociere care necesita oarecare prudenta:

Antidepresive similare imipraminei (triciclice), neuroleptice: cresterea efectului de scadere a tensiunii arteriale si risc crescut de hipotensiune arteriala ortostatica (efect aditiv).

Determinate de perindopril:

Datele provenite din studii clinice au evidentiat faptul ca blocarea dubla a sistemului renina- angiotensina-aldosteron (SRAA), prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului, este asociata cu o frecventa mai mare a reactiilor adverse, cum sunt hipotensiunea arteriala, hiperkaliemia si diminuarea functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), comparativ cu administrarea unui singur medicament care actioneaza asupra SRAA (vezi pct. 4.3, 4.4 si 5.1)

Medicamente care produc hiperkaliemie

Unele medicamente sau clase terapeutice pot creste riscul de aparitie a hiperkaliemiei: aliskiren, saruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori ai ECA, antagonisti ai receptorilor de angiotensina II, AINS, heparine, medicamente imunosupresoare cum sunt ciclosporina sau tacrolimus, trimetoprim. Asocierea acestor medicamente creste riscul de hiperkaliemie.

Asocieri contraindicate (vezi pct. 4.3):

Aliskiren: La pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala, din cauza riscului de hiperkaliemie, agravare a functiei renale si crestere a morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare.

Medicamente care cresc riscul de angioedem

Administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicata deoarece creste riscul de angioedem (vezi pct. 4.3 si 4.4).

Utilizarea concomitenta a inhibitorilor ECA cu racecadotril, mTOR (de exemplu: sirolimus, everolimus, temsirolimus) si vildagliptin poate determina un risc crescut de angioedem (vezi pct. 4.4).

Asocieri nerecomandate:

- Aliskiren: La pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala, din cauza riscului de hiperkaliemie, agravare a functiei renale si crestere a morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare (vezi pct. 4.4).
Tratament concomitent cu inhibitor al ECA si blocant al receptorilor de angiotensina: In literatura s-a raportat ca, in cazul pacientilor cu boala aterosclerotica dovedita, insuficienta cardiac sau diabet

zaharat cu afectare de organ in stadiu terminal, tratamentul concomitent cu inhibitor al ECA si blocant al receptorilor de angiotensina este asociat cu o frecventa mai mare a hipotensiunii arteriale, sincopelor, hiperkaliemiei si agravarii functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), comparative cu utilizarea unui singur medicament pentru sistemul renina-angiotensina-aldosteron. Blocarea dubla (de exemplu, prin asocierea unui inhibitor al ECA cu un antagonist al receptorilor de angiotensina II) trebuie limitata la cazurile individuale bine definite si cu monitorizarea atenta a functiei renale, kaliemiei si tensiunii arteriale (vezi pct. 4.4).

Estramustina: Risc de crestere a reactiilor adverse cum este edemul angioneurotic (angioedemul).

Diuretice care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau inlocuirori de sare care contin potasiu Desi potasiul seric ramane de obicei in limite normale, la anumiti pacienti tratati cu perindopril poate aparea hiperkaliemie. Diureticele care economisesc potasiu (de exemplu: spironolactona, triamterena sau amilorida), suplimente de potasiu sau substituienti de sare care contin potasiu pot duce la cresteri semnificative ale potasiului seric. De asemenea, trebuie avut grija cand perindoprilul este administrat concomitent cu alti agenti care cresc potasiul seric, cum ar fi trimetoprimul si cotrimoxazolul (trimetoprim/sulfametoxazol), deoarece trimetoprimul este cunoscut ca actioneaza ca un diuretic care economiseste potasiu, cum ar amiloridul. Prin urmare, nu se recomanda combinarea perindoprilului cu medicamentele mentionate mai sus. Daca este indicata utilizarea concomitenta, acestea trebuie utilizate cu prudenta si cu monitorizare frecventa a potasiului seric.

Asocieri care necesita prudenta deosebita:

Medicamente antidiabetice (insuline, antidiabetice orale): Studiile epidemiologice au sugerat ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA si a medicamentelor antidiabetice (insulina, antidiabetice orale) poate sa determine un efect mai puternic de scadere a glicemiei, cu risc de hipoglicemie. Acest fenomen este mai probabil sa apara in primele saptamani de tratament asociat si in special la pacienti cu insuficienta renala.

Diuretice care nu economisesc potasiu: Pacientii care urmeaza tratament cu diuretice, in special cei cu depletie de volum si/sau sare, pot prezenta o scadere excesiva a tensiunii arteriale dupa initierea tratamentului cu un inhibitor al ECA. Posibilitatea de aparitie a efectelor hipotensive poate fi redusa prin intreruperea diureticului, prin cresterea volemiei sau aportului de sare anterior inceperii tratamentului cu doze mici de perindopril, crescute progresiv.

In caz de hipertensiune arteriala, atunci cand tratamentul anterior cu diuretic a produs depletie de volum/sare, fie diureticul trebuie intrerupt inainte de inceperea tratamentului cu inhibitor al ECA, situatie in care tratamentul cu un diuretic ce nu economiseste potasiu poate fi reluat ulterior, fie tratamentul cu inhibitor al ECA trebuie inceput cu doze mici, crescute progresiv.

In caz de insuficienta cardiaca congestiva tratata cu diuretic, tratamentul cu inhibitor al ECA trebuie initiat cu cea mai mica doza, eventual dupa scaderea dozei de diuretic care nu economiseste potasiu administrat concomitent.

In toate cazurile, functia renala (creatininemia) trebuie monitorizata in timpul primelor saptamani de tratament cu inhibitor al ECA.

Diuretice care economisesc potasiu (eplerenona, spironolactona): Eplerenona sau spironolactona in doze cuprinse intre 12,5 mg si 50 mg pe zi, in asociere cu doze mici de inhibitor al ECA:

In tratamentul insuficientei cardiace clasa III sau IV NYHA, cu fractie de ejectie mai mic de 40%, tratata anterior cu inhibitori ai ECA si diuretice de ansa, risc de hiperkaliemie, potential letala, mai ales in caz de nerespectare a recomandarilor de prescriere a acestei combinatii.

Inaintea inceperii tratamentului asociat, verificati absenta hiperkaliemiei si a insuficientei renale.

Se recomanda monitorizarea atenta a kaliemiei si creatininemiei o data pe saptamana in prima luna de tratament, si apoi, lunar.

Asocieri care necesita oarecare prudenta:

Medicamente antihipertensive si vasodilatatoare: Administrarea concomitenta a acestor medicamente poate creste efectele hipotensive ale perindoprilului. Administrarea concomitenta cu nitroglicerina, alti nitrati sau alte medicamente vasodilatatoare poate reduce suplimentar tensiunea arteriala.

Alopurinol, citostatice sau medicamente imunosupresoare, glucocorticoizi cu administrare sistemica sau procainamida: administrarea concomitenta cu inhibitori ai ECA poate determina cresterea riscului de leucopenie (vezi pct. 4.4).

Medicamente anestezice: inhibitorii ECA pot creste efectul hipotensiv al anumitor anestezice (vezi pct. 4.4).

Gliptine (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina): Risc crescut de angioedem, din cauza scaderii activitatii dipeptidil-peptidazei IV (DPP-IV) de catre gliptine, la pacientii tratati concomitent cu un inhibitor al ECA.

Simpatomimetice: Simpatomimeticele pot sa reduca efectul antihipertensiv al inhibitorilor ECA.

Aur: Reactiile de tip nitric (cu simptome care includ eritem tranzitor al fetei si gatului, greata, varsaturi si hipotensiune arteriala) au fost raportate rar la pacientii carora li s-a administrat aur injectabil (aurotiomalat de sodiu) concomitent cu inhibitori ai ECA, incluzand perindopril.

Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol): Pacientii carora li se administreaza concomitent tratament cu cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) pot prezenta un risc crescut de aparitie a hiperkaliemiei (vezi pct. 4.4).

Ciclosporina: in timpul utilizarii concomitente a inhibitorilor ECA cu ciclosporina, pot aparea hiperkaliemii. Se recomanda monitorizarea concentratiei plasmatice de potasiu.

Heparina: in timpul utilizarii concomitente a inhibitorilor ECA cu heparina, pot aparea hiperkaliemii. Se recomanda monitorizarea concentratiei plasmatice de potasiu.

Determinate de indapamida:

Asocieri care necesita prudenta deosebita:

Medicamente care determina torsada varfurilor: din cauza riscului de hipokaliemie, indapamida trebuie administrata cu precautie atunci cand este utilizata concomitent cu medicamente care induc torsada varfurilor, cum sunt medicamentele antiaritmice din clasa IA (chinidina, hidrochinidina, disopiramida), medicamentele antiaritmice din clasa III (amiodarona, dofetilida, ibutilida, bretiliu, sotalol), unele neuroleptice (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina), benzamide (amisulprida, sulpirida, sultaprida, tiaprida), butirofenone (droperidol, haloperidol), alte neuroleptice (pimozida), alte substante active cum sunt bepridil, cisaprida, difemanil, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, moxifloxacina, pentamidina, sparfloxacina, vincamina i.v., metadona, astemizol, terfenadina. Se recomanda prevenirea hipokaliemiei si corectarea acesteia, daca este necesar precum si monitorizarea intervalului QT.

Medicamente cu efect de scadere a concentratiei plasmatice a potasiului: amfotericina B (administrare i.v.), glucocorticoizi si mineralocorticoizi (administrare sistemica), tetracosactida, laxative stimulante: risc crescut de hipokaliemie (efect aditiv). Se recomanda monitorizarea concentratiei plasmatice a potasiului si corectarea acesteia, daca este necesar; prudenta deosebita in cazul tratamentului cu glicozide cardiace. Trebuie utilizate laxative non-stimulante.

Glicozidice cardiace: hipokaliemia favorizeaza efectele toxice ale glicozidelor cardiace. Kaliemia si ECG-ul trebuie monitorizate si, daca este necesar, se recomanda reevaluarea tratamentului.

Asocieri care necesita oarecare prudenta:

- Diuretice care economisesc potasiul (amilorid, spironolactona, triamteren): Aceste combinatii sunt utile la unii pacienti, dar poate aparea hipokaliemie sau hiperkaliemie (mai ales la pacientii cu insuficienta renala sau diabet zaharat). Trebuie monitorizate kaliemia si ECG-ul, iar, daca este necesar, tratamentul va fi modificat adecvat.
Metformin: acidoza lactica datorata metforminului, determinata de o posibila insuficienta renala functionala, legata de utilizarea diureticelor, in special a diureticelor de ansa. Nu se recomanda administrarea de metformin in cazul in care concentratia plasmatica a creatininei depaseste 15 mg/l (135 micromol/l) la barbati si 12 mg/l (110 micromol/l) la femei.

Substante de contrast iodate: in caz de deshidratare determinata de diuretice, exista un risc crescut de insuficienta renala acuta, in special cand se utilizeaza doze mari de substante de contrast iodate.

Rehidratarea trebuie efectuata inainte de administrarea substantei de contrast iodate.

Calciu (saruri): Risc de crestere a calcemiei din cauza scaderii eliminarii renale a calciului.

Ciclosporina, tacrolimus: Risc de crestere a concentratiei plasmatice a creatininei, fara modificarea concentratiei plasmatice a ciclosporinei, chiar in absenta depletiei hidrosaline.- Corticosteroizi,

tetracosactida (administrata sistemic): Scaderea efectului antihipertensiv (retentie de apa si sodiu datorata corticosteroizilor).

Sarcina
Din cauza efectelor fiecarei componente a combinatiei in doza fixa asupra sarcinii si alaptarii, Perindopril tosilat/Indapamida Teva nu este recomandat in timpul primului trimestru de sarcina. Perindopril tosilat/Indapamida Teva este contraindicat in timpul trimestrului al doilea si al treilea de sarcina.

Perindopril tosilat/Indapamida Teva este contraindicat in timpul alaptarii. Decizia de intrerupere a alaptarii sau de intrerupere a tratamentului cu Perindopril tosilat/Indapamida Teva trebuie luata avand in vedere importanta tratamentului pentru mama.

Sarcina

Determinate de perindopril:

Utilizarea inhibitorilor ECA nu este recomandata in timpul primului trimestru de sarcina (vezi pct. 4.4). Utilizarea inhibitorilor ECA este contraindicata in timpul trimestrului al doilea si al treilea de sarcina (vezi pct. 4.3 si 4.4).
Dovezile epidemiologice privind riscul de teratogenitate, ca urmare a expunerii la inhibitori ai ECA in timpul primului trimestru de sarcina, nu sunt concludente; cu toate acestea, nu poate fi exclusa o crestere mica a acestui risc. Cu exceptia cazurilor in care continuarea tratamentului cu inhibitori ai ECA este considerata esentiala, pacientele care planifica o sarcina trebuie trecute la tratamente antihipertensive alternative, cu un profil de siguranta dovedit pentru utilizarea in timpul sarcinii. Cand sarcina este confirmata, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie intrerupt imediat si, daca este necesar, se initiaza terapia alternativa.

La om, este cunoscut faptul ca expunerea la terapia cu inhibitori ai ECA in timpul trimestrului al doilea si al treilea de sarcina induce fetotoxicitate (reducerea functiei renale, oligohidramnios, intarzierea osificarii craniului) si toxicitate neonatala (insuficienta renala, hipotensiune arteriala, hiperkaliemie) (vezi pct. 5.3).

Daca expunerea la inhibitori ai ECA s-a produs incepand cu trimestrul al treilea de sarcina, se recomanda verificarea ecografica a functiei renale si a craniului.

Sugarii ai caror mame au utilizat inhibitori ai ECA trebuie monitorizati strict pentru hipotensiune arteriala (vezi pct. 4.3 si 4.4).

Determinate de indapamida:

Datele provenite din utilizarea indapamidei la femeile gravide sunt inexistente sau limitate (mai putin de 300 de rezultate obtinute din sarcini). Expunerea prelungita la diuretice tiazidice in timpul trimestrului al treilea de sarcina poate reduce volumul plasmatic matern si fluxul sanguin utero- placentar, ceea ce poate determina ischemie feto-placentara si intarziere a cresterii.

Studiile la animale nu au evidentiat efecte toxice daunatoare directe sau indirecte asupra functiei de reproducere (vezi pct. 5.3).

Ca masura de precautie, este de preferat sa se evite utilizarea indapamidei in timpul sarcinii. Alaptarea

Perindopril tosilat/Indapamida Teva este contraindicat in timpul alaptarii.

Determinate de perindopril:

Deoarece nu exista informatii disponibile cu privire la utilizarea perindoprilului in timpul alaptarii, perindoprilul nu este recomandat si sunt de preferat alte tratamente cu un profil de siguranta dovedit pentru utilizarea in timpul alaptarii, mai ales in cazul alaptarii unui nou-nascut sau unui prematur.

Determinate de indapamida:

Exista informatii insuficiente cu privire la excretia indapamidei/metabolitilor acesteia in laptele uman. Poate sa apara hipersensibilitate la medicamente derivate din sulfonamide si hipokaliemie. Nu se poate exclude un risc pentru nou-nascuti/sugari.

Indapamida este strans inrudita cu diureticele tiazidice care au fost asociate, in cazul administrarii in timpul alaptarii, cu reducerea sau chiar supresia lactatiei.

Indapamida nu trebuie utilizata in timpul alaptarii.

Fertilitatea

Comune perindoprilului si indapamidei:

Studiile privind toxicitatea asupra functiei de reproducere nu au evidentiat niciun efect asupra fertilitatii la femelele si masculii de sobolan (vezi pct. 5.3). Nu se anticipeaza niciun efect asupra fertilitatii la om.

Condus auto

Determinate de perindopril, indapamida si Perindopril tosilat/Indapamida Teva:

Nici una dintre cele doua substante active si nici Perindopril tosilat/Indapamida Teva nu influenteaza vigilenta, dar la unii pacienti pot sa apara reactii adverse individuale legate de tensiunea arteriala mica, in special la inceputul tratamentului sau in asociere cu alte medicamente antihipertensive.

Prin urmare, capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje poate fi afectata.

Reactii adverse

Rezumatul profilului de siguranta

Administrarea de perindopril inhiba sistemul renina-angiotensina-aldosteron si tinde sa reduca pierderea de potasiu determinata de indapamida. 6 procente din pacientii tratati cu perindopril/indapamida au prezentat hipokaliemie (concentratia plasmatica a potasiului mai mic de 3,4 mmol/l).

Cele mai frecvente evenimente adverse observate sunt:

pentru perindopril: ameteli, cefalee, parestezii, disgeuzie, tulburari de vedere, vertij, tinitus, hipotensiune arteriala, tuse, dispnee, dureri abdominale, constipatie, dispepsie, diaree, greata, varsaturi, prurit, eruptie cutanata tranzitorie, crampe musculare si astenie.

pentru indapamida: reactii de hipersensibilitate, in primul rand dermatologice, la persoanele cu predispozitie la alergii si reactii astmatiforme si eruptii maculopapulare.

Lista reactiilor adverse sub forma de tabel

Urmatoarele reactii adverse au fost observate in timpul studiilor clinice si/sau dupa punerea pe piata si au fost clasificate in functie de urmatoarea conventie:

Foarte frecvente (1/10); frecvente (1/100 si mai mic de 1/10); mai putin frecvente (1/1000 si mai mic de 1/100); rare (1/10000 si mai mic de 1/1000), foarte rare (mai mic de 1/10000), cu frecventa necunoscuta (nu poate fi estimata din datele disponibile).

* Frecventa calculata din studiile clinice pentru evenimentele adverse detectate in urma raportarilor spontane.

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemul national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si Dispozitivelor Medicale din Romania http://www.anm.ro.

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro

Supradozaj
Simptome

Cea mai frecventa reactie adversa in caz de supradozaj este hipotensiunea arteriala, uneori asociata cu greata, varsaturi, crampe musculare, ameteli, somnolenta, stare confuzionala, oligurie care poate progresa spre anurie (din cauza hipovolemiei). Poate sa apara dezechilibru hidrosalin (hiponatremie, hipokaliemie).

Tratament

Primele masuri terapeutice constau in eliminarea rapida a medicamentului (medicamentelor) ingerat (ingerate) prin lavaj gastric si/sau administrare de carbune activat, urmate de restabilirea echilibrului hidroelectrolitic, intr-o unitate medicala specializata, pana la revenirea la normal.

In cazul aparitiei hipotensiunii arteriale marcate, aceasta poate fi tratata prin asezarea pacientului in supinatie, avand capul sub nivelul corpului. Daca este necesar, se va administra solutie salina izotona in perfuzie intravenoasa sau se poate utiliza oricare alta metoda de expansiune volemica.

Perindoprilatul, forma activa a perindoprilului, poate fi dializat (vezi pct. 5.2).

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: perindopril si diuretice, codul ATC: C09BA04

Perindopril tosilat/Indapamida Teva este o combinatie de sare perindopril tosilat, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei si indapamida, un diuretic clorosulfamidic. Proprietatile sale farmacologice deriva din cele ale fiecarui component luat separat, alaturi de cele datorate actiunii sinergice aditive a celor doua substante active atunci cand sunt combinate.

Mecanism de actiune

Determinat de perindopril:

Perindoprilul este un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitor al ECA), enzima care transforma angiotensina I in angiotensina II, o substanta vasoconstrictoare; in plus, enzima stimuleaza secretia de aldosteron de catre corticala suprarenala si degradarea bradikininei, o substanta vasodilatatoare, in heptapeptide inactive.

Consecintele sunt:

reducerea secretiei de aldosteron,

cresterea activitatii reninei plasmatice, deoarece aldosteronul nu mai exercita feed-back negativ,

scaderea rezistentei