Lenuxin 10mg, 28 comprimate filmate, Gedeon Richter

Indicatii

• Tratamentul episoadelor depresive majore.
• Tratamentul tulburarilor de panica insotite sau nu de agorafobie. Tratamentul tulburarilor de anxietate sociala (fobie sociala).
• Tratamentul tulburarilor de anxietate generalizata. Tratamentul tulburarilor obsesiv-compulsive.

Dozaj
Doze

Nu a fost demonstrata siguranta administrarii unor doze zilnice mai mari de 20 mg.

Episoade depresive majore

Doza uzuala este de 10 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maximum 20 mg pe zi.

In general, sunt necesare 2-4 saptamani pentru a obtine un raspuns antidepresiv. Dupa ce simptomele dispar, este necesara continuarea tratamentului o perioada de cel putin 6 luni, pentru consolidarea raspunsului.

Tulburari de panica insotite sau nu de agorafobie

Se recomanda o doza initiala de 5 mg pentru prima saptamana de tratament, inainte de a creste doza la 10 mg pe zi. Doza poate fi crescuta ulterior pana la maximum 20 mg pe zi, in functie de raspunsul individual al pacientului.

Eficacitatea maxima se obtine dupa aproximativ 3 luni. Tratamentul dureaza mai multe luni.

Tulburari de anxietate sociala

Doza uzuala este de 10 mg o data pe zi. De obicei, sunt necesare 2-4 saptamani pentru a obtine ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, in functie de raspunsul individual al pacientilor, doza poate fi redusa la 5 mg sau crescuta pana la maximum 20 mg.

Tulburarea de anxietate sociala este o afectiune cu evolutie cronica si se recomanda tratament cu durata de 12 saptamani pentru consolidarea raspunsului. La pacientii care au raspuns la tratament, a fost studiata terapia de lunga durata, timp de 6 luni; aceasta terapie poate fi luata in considerare pentru prevenirea recidivelor, pentru fiecare caz in parte. Beneficiile tratamentului trebuie reevaluate la intervale regulate.

Tulburarea de anxietate sociala este o terminologie de diagnostic bine definita a unei afectiuni specifice, care nu trebuie confundata cu o atitudine excesiv de rezervata. Farmacoterapia este indicata doar in cazurile in care afectiunea influenteaza in mod semnificativ activitatea profesionala si sociala.

Nu a fost evaluata utilitatea acestui tratament comparativ cu terapia comportamentala cognitiva. Farmacoterapia face parte din strategia terapeutica generala.

Tulburari de anxietate generalizata

Doza initiala este de 10 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maximum 20 mg pe zi.

Tratamentul pe termen lung al celor care au raspuns la terapie a fost studiat timp de cel putin 6 luni la pacienti tratati cu o doza de 20 mg pe zi. Beneficiile tratamentului si doza trebuie reevaluate la intervale regulate (vezi pct. 5.1).

Tulburare obsesiv-compulsiva (TOC)

Doza initiala este de 10 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maximum 20 mg pe zi.

Deoarece TOC (tulburarea obsesiv-compulsiva) este o afectiune cronica, pacientii trebuie tratati o perioada suficienta, pentru a asigura disparitia simptomelor.

Beneficiile tratamentului si doza trebuie reevaluate la intervale regulate (vezi pct. 5.1).

Varstnici (cu varsta mai mare de 65 ani)

Doza initiala este de 5 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al fiecarui pacient, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi (vezi pct. 5.2).

La pacientii varstnici nu s-a studiat eficacitatea escitalopramului in tulburarile de anxietate sociala.

Copii si adolescenti

Escitalopramul nu trebuie utilizat in tratamentul copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani (vezi pct. 4.4).

Insuficienta renala

La pacientii cu insuficienta renala usoara sau moderata nu este necesara ajustarea dozelor. Se recomanda precautie in cazul utilizarii la pacientii cu insuficienta renala severa (ClCr sub 30 ml/min) (vezi pct. 5.2).

Insuficienta hepatica

La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata, se recomanda o doza initiala de 5 mg pe zi in primele doua saptamani de tratament. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi. La pacientii cu insuficienta hepatica severa se recomanda precautie si o atentie deosebita la stabilirea treptata a dozei (vezi pct. 5.2).

Metabolizatori lenti prin intermediul CYP2C19

In cazul pacientilor cunoscuti ca sunt metabolizatori lenti prin intermediul CYP2C19, se recomanda o doza initiala de 5 mg pe zi in decursul primelor doua saptamani de tratament. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi (vezi pct. 5.2).

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului

Trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului. La oprirea tratamentului cu escitalopram, doza trebuie redusa treptat, pe o perioada de cel putin una sau doua saptamani, pentru a reduce riscul aparitiei simptomelor de intrerupere (vezi pct. 4.4 si 4.8). Daca dupa reducerea dozelor sau dupa intreruperea tratamentului apar simptome greu de tolerat, poate fi luata in considerare revenirea la dozele administrate anterior. Ulterior, medicul poate continua reducerea dozelor, dar intr-un ritm mai lent.

Mod de administrare

Escitalopram se administreaza in doza zilnica unica si poate fi administrat cu sau fara alimente.

Contraindicatii

• Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.
• Este contraindicat tratamentul concomitent cu inhibitorii neselectivi, ireversibili ai monoaminooxidazei (inhibitori-MAO), din cauza riscului sindromului serotoninergic cu agitatie, tremor, hipertermie, etc. (vezi pct. 4.5).
• Administrarea concomitenta de escitalopram cu inhibitori reversibili ai MOA-A (de exemplu moclobemida) sau cu inhibitori neselectivi reversibili ai MAO - linezolid este contraindicata, din cauza riscului de aparitie a sindromului serotoninergic (vezi pct. 4.5).
• Escitalopram este contraindicat la pacientii cunoscuti cu interval QT prelungit sau la cei cu sindrom de QT prelungit congenital (SQTL).
• Este contraindicata administrarea concomitenta de escitalopram cu medicamente cunoscute a prelungi intervalul QT (vezi pct. 4.5).

Atentionari
In cazul administrarii medicamentelor din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) sunt valabile urmatoarele atentionari si trebuie luate urmatoarele precautii speciale:

Copii si adolescenti

Escitalopramul nu trebuie utilizat in tratamentul copiilor si adolescentilor cu varsta sub 18 ani. Comportamentele suicidare (tentative de suicid si ganduri suicidare) si ostilitatea (predominant agresivitate, comportament opozitional si furie) au fost observate mai frecvent in cadrul studiilor clinice efectuate la copii si adolescenti tratati cu antidepresive, comparativ cu cei la care s-a administrat placebo. Daca, pe baza necesitatii clinice, se ia decizia de a administra acest tratament, pacientul trebuie sa fie atent monitorizat pentru observarea aparitiei simptomelor suicidare. In plus, la copii si adolescenti, lipsesc datele referitoare la siguranta pe termen lung privind cresterea, maturizarea si dezvoltarea cognitiva si comportamentala.

Anxietate paradoxala

Unii pacienti cu tulburari de panica pot prezenta accentuarea simptomelor de anxietate la inceputul tratamentului cu antidepresive. De regula, aceasta reactie paradoxala se reduce in decurs de doua saptamani de tratament continuu. Se recomanda o doza initiala mica pentru a reduce probabilitatea aparitiei unui efect anxiogen (vezi pct. 4.2).

Convulsii

Administrarea escitalopramului trebuie intrerupta daca la un pacient apar convulsii pentru prima data sau daca exista o crestere a frecventei convulsiilor (la pacientii cu diagnostic anterior de epilepsie). La pacientii cu epilepsie nestabilizata terapeutic trebuie evitate medicamentele ISRS, iar pacientii cu epilepsie controlata terapeutic necesita supraveghere atenta.

Manie

ISRS trebuie utilizati cu precautie la pacientii cu antecedente de manie/hipomanie. Administrarea acestor medicamente trebuie intrerupta la oricare pacient care intra in faza maniacala.

Diabet zaharat

Tratamentul cu ISRS poate influenta controlul glicemiei la pacientii cu diabet zaharat (hipoglicemie sau hiperglicemie). Poate fi necesara ajustarea dozelor de insulina si/sau antidiabetice orale.

Suicid/ideatie suicidara sau agravarea starii clinice

Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, auto-vatamare si suicid (acte suicidare). Acest risc persista pana la instalarea remisiunii semnificative. Data fiind posibilitatea ca situatia sa nu se amelioreze in primele saptamani de tratament, pacientii trebuie monitorizati indeaproape pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua in primele faze ale recuperarii.

Exista si alte afectiuni psihice pentru care se prescrie escitalopram si care se pot si ele asocia cu un risc crescut de aparitie a unor evenimente legate de suicid. In plus, aceste astfel de afectiuni pot coexista cu tulburarile depresive majore si, din aceasta cauza, tratamentul pacientilor cu alte afectiuni psihice trebuie sa respecte aceleasi precautii ca in cazul pacientilor cu tulburare depresiva majora.

Este cunoscut faptul ca pacientii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterior initierii tratamentului prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid, trebuind sa fie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar in cazul medicamentelor antidepresive, comparativ cu placebo, la pacienti cu varsta sub 25 de ani.

Terapia medicamentoasa a pacientilor, si mai ales a celor aflati in situatie de risc accentuat, trebuie sa fie insotita de supraveghere atenta, cu precadere in etapele incipiente ale tratamentului si dupa modificarea dozelor.

Pacientilor (si persoanelor care ii ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament sau ideatii cu tenta de suicid, precum si la obligatia de solicitare a sfatului medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.

Acatisie/ neliniste psihomotorie

Utilizarea de ISRS/INSRS a fost asociata cu aparitia acatisiei, caracterizata prin stare de neliniste neplacuta sau deranjanta si necesitatea de miscare, deseori insotita de incapacitatea de a sta jos sau de a sta in picioare. Acestea se pot produce mai ales in primele cateva saptamani de tratament. La pacientii care dezvolta aceste simptome, cresterea dozei poate fi nociva.

Hiponatremie

In cursul utilizarii ISRS s-a raportat rar hiponatremie, determinata probabil de secretia inadecvata de hormon antidiuretic (ADH); in general, hiponatremia a disparut la intreruperea tratamentului. Se recomanda precautii la pacientii cu acest risc, cum sunt varstnicii sau pacientii cu ciroza sau in cazul administrarii concomitente cu medicamente care pot determina hiponatremie.

Hemoragii

In cursul tratamentului cu ISRS au fost raportate cazuri de sangerari subcutanate anormale, cum sunt echimoze si purpura. ISRS/ISRN pot creste riscul de hemoragie postpartum (vezi pct. 4.6, 4.8).

Se recomanda precautii la pacientii care utilizeaza ISRS, in special daca utilizeaza concomitent anticoagulante orale, medicamente care sunt cunoscute ca afecteaza functia plachetara (de exemplu: medicamentele antipsihotice atipice si fenotiazinele, majoritatea medicamentelor antidepresive triciclice, acidul acetilsalicilic si antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), ticlopidina si dipiridamolul) si la pacientii cu tendinta cunoscuta de sangerare.

TEC (terapie electroconvulsivanta)

Exista date clinice limitate privind utilizarea concomitenta a ISRS si TEC, de aceea se recomanda precautie in aceste cazuri.

Sindromul serotoninergic

Se recomanda precautie in cazul administrarii concomitente de escitalopram cu medicamente cu efecte serotoninergice, cum sunt sumatriptan sau alti triptani, tramadol, buprenorfina (sau asocierea acesteia cu naloxona) si triptofan. In cazuri rare, sindromul serotoninergic, o afectiune care poate pune viata in pericol, a fost raportat la pacienti care au utilizat ISRS concomitent cu medicamente serotoninergice. Aparitia unei asocieri de simptome, cum sunt agitatie, tremor, mioclonii, hipertermie, modificari ale starii psihice, instabilitate autonoma, tulburari neuromusculare si simptome gastrointestinalepoate indica dezvoltarea sindromului serotoninergic. In cazul in care apare aceasta simptomatologie, tratamentul cu ISRS si medicamente serotoninergice trebuie intrerupt imediat si trebuie initiat un tratament simptomatic.

Daca tratamentul concomitent este impus de starea clinica, se recomanda monitorizarea cu atentie a pacientului, in special la initierea tratamentului si la cresterea dozelor.

Sunatoare (Hypericum perforatum)

Utilizarea concomitenta a ISRS cu preparate din plante medicinale care contin sunatoare (Hypericum perforatum) poate duce la cresterea incidentei reactiilor adverse (vezi pct. 4.5).

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului

Simptomele de intrerupere la oprirea tratamentului sunt frecvente, mai ales daca intreruperea este brusca (vezi pct 4.8). In studiile clinice, evenimentele adverse raportate la oprirea tratamentului au aparut la aproximativ 25% dintre pacientii tratati cu escitalopram si la 15% dintre cei carora li s-a administrat placebo.

Riscul aparitiei simptomelor de intrerupere poate depinde de cativa factori, incluzand durata terapiei, doza administrata si ritmul de reducere a dozelor. Reactiile cel mai frecvent raportate au fost: ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezii si senzatii de soc electric), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise intense), agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, confuzie, transpiratii, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si tulburari de vedere. In general, aceste simptome sunt de intensitate usoara pana la moderata, desi, la unii pacienti pot fi severe ca intensitate.

De regula, aceste simptome apar in cursul primelor cateva zile dupa intreruperea tratamentului, dar au existat raportari foarte rare privind astfel de simptome la pacientii care au omis o doza in mod accidental.

In general, aceste simptome sunt autolimitante si dispar in decurs de 2 saptamani, desi la unele persoane se pot prelungi (2-3 luni sau mai mult). Ca urmare, se recomanda ca la oprirea tratamentului, doza de escitalopram sa se reduca treptat, pe o perioada de cateva saptamani sau luni, in functie de necesarul pacientului (vezi Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului, pct. 4.2).

Disfunctie sexuala

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)/inhibitorii recaptarii serotoninei si noradrenalinei (IRSN) pot cauza simptome de disfunctie sexuala (vezi pct. 4.8). Au existat raportari privind disfunctie sexuala de lunga durata in care simptomele s-au mentinut in pofida intreruperii administrarii ISRS/IRSN.

Boala coronariana cardiaca

Din cauza experientei clinice limitate, se recomanda precautii la pacientii cu boala coronariana cardiaca (vezi pct. 5.3).

Prelungirea intervalului QT

S-a constatat ca escitalopramul determina prelungirea intervalului QT, dependenta de doza. Cazuri de prelungire a intervalului QT si de aritmie ventriculara, incluzand Torsada varfurilor, au fost raportate in perioada dupa punere pe piata, predominant la pacienti de sex feminin cu hipopotasemie sau cu prelungire a intervalului QT preexistenta sau alte afectiuni cardiace (vezi pct. 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 si 5.1).

Se recomanda precautie la pacientii cu bradicardie semnificativa sau la pacientii cu infarct miocardic acut recent sau insuficienta cardiaca decompensata.

Tulburarile electrolitice cum sunt hipopotasemia si hipomagneziemia trebuie corectate inainte de inceperea tratamentului cu escitalopram, deoarece cresc riscul de aparitie a aritmiilor maligne.

Daca pacientii cu afectiune cardiaca stabilizata din punct de vedere clinic sunt tratati cu ecscitalopram, trebuie luata in considerare efectuarea unui ECG inainte de inceperea tratamentului.

Daca pe parcursul terapiei cu escitalopram apar semne de aritmie cardiaca, tratamentul cu escitalopram trebuie intrerupt si trebuie efectuat un ECG.

Glaucom cu unghi inchis

Administrarea de ISRS, inclusiv escitalopram, poate avea un efect asupra dimensiunilor pupilei, determinand midriaza. Acest efect midriatic are potentialul de a ingusta unghiul ocular, determinand presiune intraoculara crescuta si glaucom cu unghi inchis, in special la pacientii cu predispozitie. Ca urmare, escitalopramul trebuie utilizat cu prudenta la pacientii cu glaucom cu unghi inchis sau cu antecedente de glaucom.

Excpienti

Acest medicament contine lactoza. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit total de lactaza sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.

Acest medicament contine sodiu mai putin de 1 mmol (23 mg) per doza, adica practic nu contine sodiu.

Interactiuni
Interactiuni farmacodinamice

Administrare concomitenta contraindicata

IMAO neselectivi ireversibili

S-au raportat cazuri de reactii grave la pacientii carora li s-a administrat un ISRS in asociere cu un inhibitor neselectiv, ireversibil al monoaminooxidazei (IMAO) si la pacientii care au intrerupt recent tratamentul cu ISRS si au inceput tratamentul cu un astfel de IMAO (vezi pct. 4.3). In unele cazuri, pacientii au dezvoltat sindrom serotoninergic (vezi pct. 4.8).

Este contraindicata administrarea concomitenta a escitalopramului cu IMAO neselectivi ireversibili. Tratamentul cu escitalopram poate fi inceput la 14 zile dupa incetarea tratamentului cu un IMAO ireversibil. Este necesara o perioada de cel putin 7 zile dupa intreruperea tratamentului cu escitalopram, inainte de a incepe tratamentul cu un IMAO neselectiv, ireversibil.

IMAO-A reversibil, selectiv (moclobemida)

Administrarea concomitenta a escitalopramului cu un IMAO-A, cum este moclobemida, este contraindicata, din cauza riscului aparitiei sindromului serotoninergic (vezi pct. 4.3). Daca o astfel de administrare concomitenta se dovedeste a fi necesara, tratamentul trebuie initiat cu doza minima recomandata si sub supraveghere clinica atenta.

Inhibitor MAO neselectiv, reversibil (linezolid)

Antibioticul linezolid este un inhibitor MAO reversibil, neselectiv si nu trebuie administrat pacientilor tratati cu escitalopram. Daca se demonstreaza ca administrarea concomitenta este absolut necesara, trebuie utilizate doze minime si sub monitorizare clinica atenta (vezi pct. 4.3).

Inhibitor MAO-B selectiv, ireversibil (selegilina)

Administrarea concomitenta cu selegilina (un IMAO-B ireversibil) necesita precautii din cauza riscului dezvoltarii sindromului serotoninergic. Dozele de selegilina de pana la 10 mg pe zi au fost administrate concomitent in siguranta cu citalopramul racemic.

Prelungire a intervalului QT

Nu s-au efectuat studii privind interactiunile farmacocinetice si farmacodinamice intre escitalopram si alte medicamente care prelungesc intervalul QT. Nu poate fi exclus un efect cumulativ al escitalopram si al acestor medicamente. Din acest motiv, este contraindicata administrarea concomitenta a escitalopramului cu medicamente care prelungesc intervalul QT, cum sunt antiaritmice de clasa IA si III, antipsihotice (de exemplu, derivatii de fenotiazina, pimozid, haloperidol), antidepresive triciclice, unele substante antimicrobiene (de exemplu, sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina administrata i.v., pentamidina, antimalarice, in special halofantrina), anumite antihistaminice (de exemplu astemizol, hidroxizina, mizolastina).

Administrari concomitente care necesita precautii la utilizare

Medicamente serotoninergice

Administrarea concomitenta cu medicamente serotoninergice (de exemplu: tramadol, sumatriptan si alti triptani) poate determina sindrom serotoninergic.

Buprenorfina (sau asocierea acesteia cu naloxona)

Atunci cand este administrat concomitent cu buprenorfina (sau asocierea acesteia cu naloxona), Lenuxin trebuie utilizat cu prudenta deoarece riscul de aparitie a sindromului serotoninergic, o afectiune care poate pune viata in pericol, este crescut (vezi pct. 4.4).

Medicamente care scad pragul convulsivant

ISRS pot sa determine scaderea pragului convulsivant. Sunt necesare precautii la utilizarea concomitenta a altor medicamente care pot sa determine scaderea pragului convulsivant [de exemplu antidepresive (triciclice, ISRS), neuroleptice (fenotiazine, tioxantene si butirofenone), mefloquina, bupropiona si tramadol].

Litiu, triptofan

S-a raportat intensificarea efectelor in cazul utilizarii concomitente a ISRS cu litiu sau triptofan; ca urmare, trebuie luate masuri de precautie in cazul administrarii concomitente a ISRS cu aceste medicamente.

Sunatoare

Utilizarea concomitenta a ISRS cu preparate din plante medicinale care contin sunatoare (Hypericum perforatum) poate duce la cresterea incidentei reactiilor adverse (vezi pct. 4.4).

Hemoragie

In cazul utilizarii concomitente de escitalopram cu anticoagulante orale poate sa apara modificarea efectului anticoagulant. La pacientii tratati cu anticoagulante orale trebuie monitorizata cu atentie coagularea sanguina, la initierea sau intreruperea tratamentului cu escitalopram (vezi pct. 4.4).

Utilizarea concomitenta a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) poate creste tendinta de sangerare (vezi pct. 4.4).

Alcool etilic

Nu este de asteptat nicio interactiune farmacodinamica sau farmacocinetica intre escitalopram si alcoolul etilic. Totusi, similar celorlalte medicamente cu efecte psihotrope, in cursul tratamentului cu escitalopram nu este recomandabil consumul de alcool etilic.

Medicamente care induc hipokaliemie/hipomagneziemie

Este necesara prudenta in cazul utilizarii concomitente de medicamente care induc hipokaliemie/hipomagneziemie, deoarece aceste afectiuni cresc riscul de aparitie a aritmiilor maligne (vezi pct. 4.4).

Interactiuni farmacocinetice

Influenta altor medicamente asupra farmacocineticii escitalopramului

Metabolizarea escitalopramului se face, in principal, prin intermediul CYP2C19. In masura mai mica pot contribui si CYP3A4 si CYP2D6. Metabolizarea metabolitului principal, S-DCT (escitalopram dimetilat) pare sa fie catalizata partial de CYP2D6.

Administrarea concomitenta de escitalopram cu omeprazol 30 mg o data pe zi (un inhibitor al CYP2C19) duce la o crestere moderata (cu aproximativ 50%) a concentratiei plasmatice de escitalopram.

Adminstrarea concomitenta de escitalopram cu cimetidina 400 mg de doua ori pe zi (inhibitor enzimatic general cu potenta moderata) a dus la o crestere moderata (cu aproximativ 70%) a concentratiei plasmatice de escitalopram. Se recomanda prudenta la adminstrarea concomitenta de escitalopram cu cimetidina. Poate fi necesara ajustarea dozei.

Ca urmare, trebuie luate masuri de precautie in cazul utilizarii concomitente cu inhibitori CYP2C19 (de exemplu: omeprazol, esomeprazol, fluconazol, fluvoxamina, lansoprazol, ticlopidina) sau cimetidina. Pe baza monitorizarii reactiilor adverse aparute in cazul tratamentului concomitent, poate fi necesara o reducere a dozelor de escitalopram (vezi pct. 4.4).

Efectul escitalopramului asupra farmacocineticii altor medicamente

Escitalopramul este un inhibitor al enzimei CYP2D6. Se recomanda precautii in cazul administrarii concomitente de escitalopram cu medicamente a caror metabolizare este mediata in special de aceasta enzima si care au un indice terapeutic ingust, de exemplu flecainida, propafenona si metoprololul (atunci cand sunt utilizate in tratamentul insuficientei cardiace) sau cu unele medicamente care actioneaza la nivelul SNC si sunt metabolizate in principal de CYP2D6, de exemplu: medicamente antidepresive, cum sunt desipramina, clomipramina si nortriptilina sau antipsihotice, cum sunt risperidona, tioridazina si haloperidolul. Poate fi necesara ajustarea dozelor.

Administrarea concomitenta cu desipramina sau metoprolol determina, in ambele cazuri, dublarea concentratiilor plasmatice a celor doua substraturi CYP2D6.

Studiile in vitro au demonstrat ca escitalopramul poate determina, de asemenea, o usoara inhibare a CYP2C19. Se recomanda precautii in cazul administrarii concomitente cu medicamente care sunt metabolizate prin intermediul CYP2C19.

Sarcina
Sarcina

Pentru escitalopram sunt disponibile date clinice limitate privind expunerea in timpul sarcinii. Studiile efectuate la animale au demonstrat toxicitate asupra functiei de reproducere (vezi pct. 5.3). Escitalopramul nu trebuie utilizat in timpul sarcinii, cu exceptia cazurilor in care este absolut necesar si numai dupa evaluarea atenta a raportului risc/beneficiu terapeutic.

Nou-nascutii trebuie tinuti sub observatie daca mama a continuat sa utilizeze escitalopram in ultima perioada de sarcina, in special in trimestrul al treilea. In timpul sarcinii, trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului.

In cazul administrarii de ISRS/INRS femeilor gravide, in ultima perioada de sarcina, s-au raportat urmatoarele simptome la nou-nascut: detresa respiratorie, cianoza, apnee, convulsii, instabilitate a temperaturii, dificultati la hranire, varsaturi, hipoglicemie, hipertonie musculara, hipotonie musculara, accentuare a reflexelor, tremor, agitatie, iritabilitate, letargie, plans continuu, somnolenta si dificultati la adormire. Aceste simptome pot fi determinate fie de efectul serotoninergic, fie de simptomele de intrerupere a tratamentului. In majoritatea cazurilor, complicatiile survin imediat sau curand (mai putin de 24 ore) dupa nastere.

Datele epidemologice au sugerat ca utilizarea ISRS in cursul sarcinii, in special in ultimile luni de sarcina, poate creste riscul de aparitie a hipertensiunii pulmonare persistente la nou-nascut (HPPN). Riscul constant a fost de aproximativ 5 cazuri la 1000 de sarcini. In populatia generala, apar 1-2 cazuri de HPPN la 1000 de sarcini.

Datele observationale indica un risc crescut (mai putin decat dublu) de hemoragie postpartum in urma expunerii la ISRS/ISRN in luna premergatoare nasterii (vezi pct. 4.4, 4.8).

Alaptarea

La om, este de asteptat ca escitalopramul sa fie excretat in lapte. In consecinta, nu se recomanda alaptarea in timpul tratamentului.

Fertilitatea

Datele din studiile efectuate la animale au aratat ca citalopramul poate modifica calitatea spermei (vezi pct. 5.3).

Cazurile raportate la om, in cazul utilizarii anumitor ISRS, au aratat ca efectul asupra calitatii spermei este reversibil. Pana in prezent nu s-a observat impactul asupra fertilitatii la om.

Condus auto
Desi nu s-a dovedit ca escitalopramul influenteaza capacitatile intelectuale sau performantele psihomotorii, orice medicament psihoactiv poate influenta capacitatea de luare a deciziilor sau indemanarile. Pacientii trebuie avertizati cu privire la riscul potential de influentare a capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje.

Reactii adverse
Reactiile adverse sunt mai frecvente in prima sau in a doua saptamana de tratament si, de regula, scad in intensitate si frecventa pe parcursul continuarii tratamentului.

Lista tabelara a reactiilor adverse

Reactiile adverse cunoscute pentru ISRS si raportate, de asemenea, pentru escitalopram fie in cadrul studiilor clinice controlate, fie ca evenimente adverse raportate spontan dupa punerea pe piata a medicamentului, sunt prezentate mai jos clasificate pe aparate, sisteme si organe si in functie de frecventa.

Frecventele sunt cele din studiile clinice; acestea nu sunt corectate cu placebo. Frecventele sunt definite astfel: foarte frecvente (1/10), frecvente (1/100 si mai putin de 1/10), mai putin frecvente (1/1000 si mai putin de 1/100), rare (1/10000 si mai putin de 1/1000), foarte rare (mai putin de 1/10000) sau cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).

1 Aceste reactii adverse au fost raportate pentru clasa terapeutica ISRS.

2 In timpul sau la scurt timp dupa intreruperea tratamentului cu escitalopram, s-au raportat cazuri de ideatie suicidara si comportament suicidar (vezi pct. 4.4).

3 Acest eveniment a fost raportat pentru clasa terapeutica a ISRS/ISRN (vezi pct. 4.4, 4.6).

Prelungire a intervalului QT

In perioada dupa punerea pe piata au fost raportate cazuri de prelungire a intervalului QT si de aritmie ventriculara, inclusiv torsada varfurilor, predominant la pacientii de sex feminin cu hipopotasemie, prelungire preexistenta a intervalului QT sau alte afectiuni cardiace (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 si 5.1).

Efecte de clasa

Studiile epidemiologice efectuate in principal la pacienti cu varsta de 50 de ani si peste au aratat un risc crescut de aparitie a fracturilor osoase la pacientii care utilizeaza ISRS si antidepresive triciclice. Mecanismul aparitiei acestui risc nu este cunoscut.

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului

De regula, oprirea tratamentului cu ISRS/INRS (in special atunci cand se efectueaza brusc) duce la aparitia simptomelor de intrerupere. Reactiile raportate cel mai frecvent sunt: ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezii si senzatii de soc electric), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise intense), agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, confuzie, transpiratii, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si tulburari de vedere. In general, aceste evenimente sunt usoare pana la moderate si sunt autolimitante, cu toate acestea, la unii pacienti pot fi mai severe si/sau cu durata mai lunga. Ca urmare, in cazul in care tratamentul cu escitalopram nu mai este necesar, intreruperea trebuie efectuata gradat, prin reducerea treptata a dozelor (vezi pct. 4.2 si 4.4).

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania http://www.anm.ro.

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale din Romania Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro.

Supradozaj
Toxicitate

Datele clinice privind supradozajul cu escitalopram sunt limitate si multe cazuri implica supradozaj cu alte medicamente administrate concomitent. In majoritatea cazurilor, au fost raportate simptome usoare sau chiar nu au existat simptome. Au fost rar raportate cazuri letale de supradozaj cu escitalopram administrat in monoterapie; in majoritatea cazurilor au fost implicate supradozaje cu alte medicamente utilizate concomitent. Au fost utilizate doze de escitalopram cuprinse intre 400 si 800 mg, administrat in monoterapie, fara niciun simptom sever.

Simptome

Simptomele raportate in caz de supradozaj cu escitalopram includ simptome legate in principal de sistemul nervos central (variind de la ameteli, tremor si agitatie, la cazuri rare de sindrom serotoninergic, convulsii si coma), de tractul gastro-intestinal (greata/varsaturi), de aparatul cardiovascular (hipotensiune arteriala, tahicardie, prelungire a intervalului QT si aritmie) si la nivelul balantei hidroelectrolitice (hipokaliemie, hiponatremie).

Abordare terapeutica

Nu exista antidot specific. Se recomanda asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii, oxigenarii adecvate si monitorizarea functiei respiratorii. Trebuie luate in considerare lavajul gastric si utilizarea de carbune activat. Lavajul gastric trebuie efectuat cat mai curand dupa ingestia medicamentului. Se recomanda monitorizarea cardiaca si a semnelor vitale, impreuna cu masuri generale de tratament simptomatic si de sustinere a functiilor vitale.

In caz de supradozaj, este recomandata monitorizarea ECG la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva/ bradiaritmie, la pacientii care utilizeaza concomitent medicamente care prelungesc intervalul QT sau la pacientii cu tulburari de metabolism, de exemplu cele din insuficienta hepatica.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, codul ATC: N06AB10

Mecanism de actiune

Escitalopramul este un inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei (5-HT) cu afinitate mare pentru situsurile principale de legare. De asemenea, se leaga de un situs alosteric al transportorului de serotonina, cu o afinitate de 1000 de ori mai mica.

Escitalopramul nu are sau are o afinitate mica pentru o serie de receptori, incluzand receptorii 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 si D2, receptorii adrenergici α1-, α2-, β, receptorii histaminergici H1, receptorii colinergici muscarinici, receptorii benzodiazepinici si opioizi.

Inhibarea recaptarii 5-HT este singurul mecanism probabil de actiune care explica efectele farmacologice si clinice ale escitalopramului.

Efecte farmacodinamice

In cadrul unui studiu cu monitorizare ECG efectuat la subiecti sanatosi, in dublu-orb, controlat cu placebo, modificarea fata de valoarea initiala a intervalului QTc (cu corectie Fridericia) a fost de 4,3 ms (II 90%: 2,2; 6,4) in cazul utilizarii dozei de 10 mg pe zi si de 10,7 ms (II 90%: 8,6; 12,8) in cazul administrarii dozei mai mari decat cea terapeutica de 30 mg pe zi (vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 si 4.9).

Eficacitate clinica

Episoade depresive majore

Escitalopramul s-a dovedit eficace in tratamentul de faza acuta al episoadelor depresive majore in trei din patru studii dublu-orb, controlate cu placebo, cu durata scurta (8 saptamani). Intr-un studiu privind profilaxia recaderilor, de lunga durata, 274 de pacienti care au raspuns pe parcursul fazei initiale de studiu deschis, cu durata de 8 saptamani, la tratamentul cu escitalopram in doze de 10 mg sau 20 mg pe zi, au fost repartizati randomizat in grupul pentru continuarea tratamentului cu escitalopram in aceeasi doza sau in grupul la care s-a administrat placebo, timp de pana la 36 de saptamani. In acest studiu, in timpul celor 36 de saptamani, pacientii tratati in continuare cu escitalopram au avut o perioada semnificativ mai mare pana la aparitia recidivei, comparativ cu cei la care s-a administrat placebo.

Tulburare de anxietate sociala

In cazul tulburarilor de anxietate sociala, escitalopramul a fost eficace atat in trei studii cu durata scurta (12 saptamani), cat si intr-un studiu cu o durata de 6 luni cu privire la prevenirea recaderilor.

Intr-un studiu de stabilire a dozei, cu durata de 24 saptamani, a fost demonstrata eficacitatea dozelor de 5 mg, 10 mg si 20 mg escitalopram.

Tulburari de anxietate generalizata

Escitalopramul administrat in doze de 10 mg si 20 mg pe zi a fost eficace in patru din patru studii controlate cu placebo.

In totalitatea datelor colectate din trei studii cu protocol similar care au comparat 421 pacienti tratati cu escitalopram si 419 pacienti carora li s-a administrat placebo, 47,5%, respectiv 28,9% persoane au raspuns la tratament si 37,1%, respectiv 20,8% au prezentat recaderi. Efectul sustinut a fost remarcat din saptamana 1.

Mentinerea eficacitatii escitalopramului administrat in doza de 20 mg pe zi a fost demonstrata in saptamana 24, durand pana in a 76-a saptamana, intr-un studiu randomizat privind mentinerea eficacitatii, efectuat la 373 pacienti care au raspuns la tratament in cursul primelor 12 saptamani de tratament deschis.

Tulburare obsesiv-compulsiva

Intr-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, dupa 12 saptamani, pacientii tratati cu escitalopram 20 mg pe zi au fost separati de cei la care s-a administrat placebo in functie de scorul total Y-BOCS. Dupa 24 de saptamani, atat pacientii tratati cu escitalopram 10 mg pe zi cat si cei tratati cu escitalopram 20 mg pe zi au avut rezultate superioare comparativ cu cei la care s-a administrat placebo.

Prevenirea recaderilor a fost demonstrata pentru dozele de escitalopram de 10 mg si 20 mg pe zi la pacientii care au raspuns la tratamentul cu escitalopram in cadrul unei perioade de studiu deschis cu durata de 16 saptamani si care au fost inclusi ulterior intr-un studiu randomizat controlat cu placebo, dublu-orb, randomizat, cu durata de 24 de saptamani.

Proprietati farmacocinetice
Absorbtie

Absorbtia este aproape completa si este independenta de ingestia de alimente. (Timpul mediu pana la atingerea concentratiei plasmatice maxime (tmax mediu) este de 4 ore dupa administrarea de doze repetate). Similar citalopramului racemic, biodisponibilitatea absoluta a escitalopramului este de asteptat sa fie de aproximativ 80%.

Distributie

Volumul aparent de distributie (Vdβ/F) dupa administrare orala este de aproximativ 12 pana la 26 l/kg. Legarea de proteinele plasmatice este de sub 80% atat pentru escitalopram, cat si pentru principalii sai metaboliti.

Metabolizare

Escitalopramul este metabolizat la nivel hepatic in metabolitii escitalopram dimetilat si escitalopram di-dimetilat. Ambii metaboliti sunt activi din punct de vedere farmacologic. Alternativ, azotul poate fi oxidat, formand metabolitul N-oxid. Atat substanta nemodificata cat si metabolitii se excreta partial sub forma de glucuronoconjugati. Dupa administrarea de doze repetate, concentratiile plasmatice medii ale metabolitilor dimetil si di-dimetil reprezinta, de regula, 28-31% respectiv mai putin de 5% din concentratia plasmatica a escitalopramului.

Metabolizarea escitalopramului la metabolitul escitalopram dimetil este mediata in principal prin intermediul CYP2C19. Este posibila si o oarecare contributie a enzimelor CYP3A4 si CYP2D6.

Eliminare

Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare (t1/2β) dupa administrarea de doze repetate este de aproximativ 30 de ore, iar clearance-ul plasmatic dupa administrare orala (Cloral) este de aproximativ 0,6 l/min. Metabolitii principali au un timp de injumatatire plasmatica semnificativ mai mare.

Se considera ca escitalopramul si metabolitii principali se elimina atat pe cale hepatica (prin metabolizare), cat si pe cale renala, astfel ca cea mai mare parte din doza se excreta sub forma de metaboliti in urina.

Linearitate

Farmacocinetica este liniara. Concentratiile plasmatice la starea de echilibru sunt atinse dupa aproximativ 1 saptamana. Concentratiile plasmatice medii la starea de echilibru sunt de aproximativ 50 nmol/l (variaza intre 20 si 125 nmol/l) si sunt atinse dupa administrarea unei doze zilnice de 10 mg.

Varstnici (mai mare de 65 ani)

Se presupune ca escitalopramul este eliminat mai lent la pacientii varstnici, comparativ cu pacientii mai tineri. La voluntarii varstnici sanatosi, aria de sub curba concentratiei plasmatice in functie de timp (ASC) este cu aproximativ 50% mai mare, comparativ cu voluntarii tineri sanatosi (vezi pct. 4.2).

Insuficienta hepatica

La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata (clasele A si B Child-Pough), timpul de injumatatire plasmatica al escitalopramului a fost de aproximativ doua ori mai mare si expunerea a fost cu aproximativ 60% mai mare, comparativ cu subiectii cu functie hepatica normala (vezi pct. 4.2).

Insuficienta renala

La pacientii cu functie renala redusa (Clcr 10-53 ml/min), pentru citalopramul racemic s-au observat valori mai mari ale timpului de injumatatire plasmatica si o crestere usoara a expunerii. Nu au fost studiate concentratiile plasmatice ale metabolitilor, dar acestea pot fi crescute (vezi pct. 4.2).

Polimorfism

S-a observat faptul ca la metabolizatorii lenti prin intermediul CYP2C19, concentratiile plasmatice ale escitalopramului au fost de doua ori mai mari decat cele obtinute la metabolizatorii rapizi. Nu au fost observate modificari semnificative ale expunerii in cazul metabolizatorilor lenti prin intermediul CYP2D6 (vezi pct. 4.2).

Date preclinice de siguranta
Pentru escitalopram nu s-a efectuat o baterie conventionala completa de studii preclinice, deoarece studiile toxicocinetice si toxicologice efectuate cu escitalopram si citalopram la sobolan au indicat profile similare. Ca urmare, toate informatiile privind citalopramul pot fi extrapolate la escitalopram.

In studiile toxicologice comparative efectuate la sobolani, escitalopramul si citalopramul au determinat toxicitate cardiaca, incluzand insuficienta cardiaca congestiva, dupa cateva saptamani de tratament, atunci cand s-au utilizat doze care au dus la toxicitate generala. Cardiotoxicitatea pare sa se coreleze mai degraba cu concentratiile plasmatice maxime decat cu expunerea sistemica (ASC). Concentratiile plasmatice maxime la o valoare fara reactii adverse au fost mai mari (de 8 ori) comparativ cu cele atinse in practica clinica, in timp ce valorile ASC pentru escitalopram au fost numai de 3-4 ori mai mari decat valorile obtinute in practica clinica. Valorile ASC pentru enantiomerul S al citalopramului au fost de 6-7 ori mai mari decat cele atinse in cazul practicii clinice. Aceste rezultate sunt determinate probabil de influenta exagerata asupra aminelor biogene, adica sunt secundare efectelor farmacologice principale, rezultand efecte hemodinamice (reducere a fluxului coronarian) si ischemie. Totusi, mecanismul exact al cardiotoxicitatii la sobolan nu este clar. Experienta clinica cu citalopram si cea din studiile clinice cu escitalopram nu evidentiaza ca aceste rezultate au corelare clinica.

La sobolan, dupa tratamentul de lunga durata cu escitalopram si citalopram, s-a observat o crestere a continutului de fosfolipide in unele tesuturi, de exemplu la nivelul plamanului, epididimului si ficatului. Modificarile observate in epididim si ficat au fost observate la expuneri similare cu cele atinse la om. Efectul este reversibil dupa intreruperea tratamentului. Acumularea de fosfolipide (fosfolipidoza) a fost observata la animale in cazul utilizarii mai multor medicamente amfifile cationice. Nu se stie daca acest fenomen are relevanta semnificativa la om.

In studiile de toxicitate cu privire la dezvoltare efectuate la sobolan, au fost observate efecte embriotoxice (reducere a greutatii fetusilor si intarziere reversibila a osificarii) la expuneri (ASC) care depasesc expunerile atinse in timpul utilizarii clinice. Nu s-a observat o crestere a frecventei malformatiilor congenitale.

Un studiu pre- si post-natal a indicat o supravietuire redusa in cursul perioadei de alaptare pentru expuneri (ASC) care depasesc expunerile atinse in cursul utilizarii clinice.

Datele cu privire la animale au aratat ca citalopramul induce o reducere a indicelui fertilitatii si a indicelui de sarcina, o reducere a numarului locurilor de implantare si sperma anormala la o expunere care depaseste cu mult expunerea la om.

Nu sunt disponibile date referitoare la acest aspect pentru escitalopram din studiile efectuate la animale.