Diclofenac 50mg, 20 comprimate filmate gastrorezistente, Terapia

Indicatii
Tratamentul:

afectiunilor reumatismale inflamatorii si degenerative: artrita reumatoida, artrita reumatoida juvenila, spondilita ankilopoetica, osteoartrita si spondilartrita, sindroame dureroase ale coloanei vertebrale, reumatism abarticular.

atacurilor acute de guta.

durerii, inflamatiei si edemelor post-traumatice si post-operatorii, de exemplu, dupa interventii chirurgicale stomatologice sau ortopedice.

afectiunilor dureroase si/sau inflamatorii in ginecologie, de exemplu, dismenoree primara sau anexita.

adjuvant in infectii inflamatorii dureroase severe ale urechii, nasului, sau gatului, de exemplu, faringoamigdalita, otita. Conform principiilor terapeutice generale, afectiunea de baza trebuie tratata prin tratament adecvat, conform recomandarilor. Febra, ca singur simptom, nu reprezinta o indicatie.

Dozaj
Doze
Reactiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai

scurta perioada necesara controlarii simptomelor (vezi pct. 4.4 Atentionari si precautii speciale pentru utilizare).

Populatia tinta generala

Adulti

Doza zilnica initiala recomandata este de 100–150 mg diclofenac sodic. In cazurile usoare, precum si in tratamentul de lunga durata este suficienta, de obicei, o doza de 75–100 mg pe zi.

In general, doza totala zilnica trebuie fractionata in 2–3 prize. Pentru tratamentul durerii nocturne si a redorii matinale, tratamentul diurn cu comprimate poate fi suplimentat prin administrarea unui supozitor inainte de culcare (pana la o doza zilnica maxima de 150 mg).

In dismenoreea primara, doza zilnica trebuie ajustata individual si este, in general, de 50–150 mg. Initial, trebuie administrata o doza de 50–100 mg si, daca este necesar, aceasta poate fi crescuta pe parcursul mai multor cicluri menstruale pana la maximum 200 mg/pe zi. Tratamentul trebuie inceput in momentul aparitiei primelor simptome si, in functie de simptomatologie, continuat timp de cateva zile.

Grupe speciale de pacienti

Copii si adolescenti

Nu este recomandata utilizarea la copii si adolescenti a diclofenacului 50 mg comprimate.

Varstnici (pacienti cu varsta de 65 de ani sau peste)

Nu este necesara nicio ajustare a dozei initiale la pacienti varstnici (vezi pct. 4.4).

Boala cardiovasculara stabilita sau factori semnificativi de risc cardiovascular

In general, tratamentul cu diclofenac nu este recomandat la pacientii cu boala cardiaca stabilita sau hipertensiune arteriala necontrolata. Daca este necesar, pacientii cu boala cardiaca stabilita, hipertensiune arteriala necontrolata sau factori semnificativi de risc de aparitie a unei boli cardiovasculare trebuie tratati cu diclofenac numai dupa o evaluare atenta si numai la doze ≤100 mg zilnic daca tratamentul se administreaza mai mult de 4 saptamani (vezi pct. 4.4).

Insuficienta renala

Diclofenac este contraindicat la pacientii cu insuficienta renala (vezi pct. 4.3).

Nu au fost efectuate studii specifice la pacientii cu insuficienta renala, prin urmare, nu se pot face recomandari specifice privind ajustarea dozei. Se recomanda precautie la administrarea diclofenac la pacienti cu insuficienta renala usoara pana la moderata (vezi pct. 4.4).

Insuficienta hepatica

Diclofenac este contraindicat la pacientii cu insuficienta hepatica (vezi pct. 4.3).

Nu au fost efectuate studii specifice la pacientii cu insuficienta hepatica, prin urmare, nu se pot face recomandari specifice privind ajustarea dozei. Se recomanda precautie la administrarea diclofenac la pacienti cu insuficienta hepatica usoara pana la moderata (vezi pct. 4.4).

Mod de administrare

Comprimatele trebuie inghitite intregi cu lichid, preferabil inainte de mese si nu trebuie rupte sau mestecate.

Contraindicatii
Hipersensibilitate la diclofenac sodic sau la oricare dintre excipientii medicamentului enumerati la pct. 6.1.

Ulcer gastric sau duodenal activ, hemoragie sau perforare (vezi pct. 4.4 si 4.8).

Antecedente de hemoragie sau perforare gastro-intestinala, aferente tratamentului anterior cu AINS. Ulcer peptic/hemoragie activa sau antecedente de ulcer peptic/hemoragie recurente (doua sau mai multe episoade certe distincte de ulcer sau hemoragie).

Ultimul trimestru de sarcina (vezi pct. 4.6). Insuficienta hepatica.

Insuficienta renala.

Insuficienta cardiaca congestiva diagnosticata (NYHA II-IV), boala cardiaca ischemica, arteriopatie periferica si/sau boala cerebrovasculara.

Similar altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), diclofenac este contraindicat, de asemenea, la pacientii la care crizele de astm bronsic, urticarie sau rinita acuta sunt agravate de acidul acetilsalicilic sau alte AINS (vezi pct. 4.4 si 4.8).

Atentionari
Generale

Reactiile adverse pot fi reduse la minimum prin administrarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurta perioada necesara controlarii simptomelor (vezi pct. 4.2 si riscurile gastro-intestinale si cardiovasculare prezentate mai jos).

Interactiuni cu AINS

Trebuie evitata utilizarea concomitenta a diclofenacului cu alte AINS, inclusiv cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 din cauza aparitiei reactiilor adverse (vezi pct. 4.5).

Pacientii varstnici

La persoanele varstnice, precautiile sunt determinate de afectiunile asociate. Indeosebi, la pacientii varstnici debilitati sau la cei subponderali, se recomanda utilizarea celei mai mici doze eficace.

Mascarea semnelor infectiilor

Ca si alte AINS, datorita proprietatilor sale farmacodinamice diclofenac poate masca semnele si simptomele unei infectii.

Efecte gastrointestinale

In cazul administrarii tuturor AINS, inclusiv diclofenac, s-au raportat hemoragii gastrointestinale, ulceratii sau perforatii, care pot fi fatale, si pot aparea in orice moment in timpul tratamentului, cu sau fara simptome de avertizare sau fara antecedente de afectiuni gastrointestinale grave. Ȋn general, acestea au consecinte mult mai grave la varstnici.

Daca apare hemoragia gastrointestinala sau ulceratia la pacientii carora li se administreaza diclofenac, tratamentul trebuie intrerupt.

Similar tuturor AINS, inclusiv diclofenac, este necesara o supraveghere medicala atenta si exercitarea unei atentii deosebite in cazul prescrierii diclofenac la pacientii ce prezinta simptome ce indica o afectiune gastro-intestinala sau cu antecedente ambigue privind ulceratii, hemoragii sau perforatii gastrice sau intestinale (vezi 4.8). Riscul de hemoragie gastrointestinala este mai mare la cresterea dozelor AINS si la pacientii cu antecedente de ulcer, in special daca este complicat cu hemoragie sau perforare si la varstnici. Persoanele varstnice prezinta o frecventa crescuta a aparitiei reactiilor adverse la AINS, in special hemoragie si perforare gastrointestinale care pot fi fatale.

Pentru a reduce riscul de toxicitate gastrointestinala la pacientii cu antecedente de ulcer, in special cel complicat cu hemoragie sau perforare si la varstnici, tratamentul trebuie inceput si continuat cu cea mai mica doza eficace.

Pentru acesti pacienti si, de asemenea, pentru pacientii ce necesita administrarea concomitenta a medicamentelor cu doze scazute de acid acetilsalicilic (AAS) sau alte medicamente ce probabil cresc riscul gastrointestinal, trebuie avut in vedere tratamentul concomitent cu substante de protectie (de exemplu inhibitori ai pompei de protoni sau misoprostol).

Pacientii cu antecedente de toxicitate gastrointestinala, in special persoanele in varsta, trebuie sa raporteze orice simptome abdominale neobisnuite (in special hemoragie gastrointestinala). Se recomanda prudenta la pacientii carora li se administreaza tratament concomitent ce poate creste riscul aparitiei ulceratiei sau hemoragiei, precum corticosteroizi administrati sistemic, anticoagulante, antiagregante plachetare sau inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (vezi pct. 4.5).

De asemenea, trebuie supraveghere medicala atenta si exercitarea unei atentii deosebite la pacientii cu colita ulceroasa sau boala Crohn deoarece afectiunea acestora se poate agrava (vezi pct. 4.8).

Efecte cardiovasculare si cerebrovasculare

La pacientii cu antecedente de hipertensiune arteriala si/sau insuficienta cardiaca congestiva usoara pana la moderata sunt necesare monitorizare si recomandari adecvate deoarece raportarile au aratat ca tratamentul cu AINS se asociaza cu retentie lichidiana si edem.

In general, tratamentul cu diclofenac nu este recomandat la pacientii cu boala cardiovasculara stabilita (insuficienta cardiaca congestiva, boala cardiaca ischemica stabilita, boala arteriala periferica) sau hipertensiune arteriala necontrolata. Daca este necesar, pacientii cu boala cardiaca cardiovasculara stabilita, hipertensiune arteriala necontrolata sau factori semnificativi de risc pentru boala cardiovasculara (de exemplu, hipertensiune, hiperlipidemie, diabet zaharat sau fumat) trebuie tratati cu diclofenac numai dupa o evaluare atenta si numai la doze ≤100 mg zilnic cand tratamentul se administreaza pe o perioada mai lunga de 4 saptamani.

Deoarece riscurile cardiovasculare asociate cu diclofenac pot creste doza si durata expunerii, trebuie administrata cea mai mica doza eficace pentru cea mai scurta perioada de timp posibila. Nevoia pacientului de atenuare a simptomelor si raspunsul la tratament trebuie reevaluate periodic, mai ales cand tratamentul se administreaza pe o perioada mai lunga de 4 saptamani.

Pacientii trebuie sa fie atenti la semne si simptome ale evenimentelor aterotrombotice (de exemplu, durere toracica, dispnee, slabiciune, vorbire neclara), care pot aparea brusc. Pacientii trebuie instruiti sa mearga la medic imediat dupa un astfel de eveniment.

Studiile clinice si datele epidemiologice sugereaza ca utilizarea diclofenacului, in special in doze mari (150 mg zilnic) si in tratament de lunga durata, se poate asocia cu un risc usor crescut de aparitie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic si accident vascular cerebral).

Pacientii cu hipertensiune arteriala necontrolata, insuficienta cardiaca congestiva, boala cardiaca ischemica diagnosticata, arteriopatie periferica si/sau boala cerebrovasculara trebuie tratati cu diclofenac numai dupa evaluare atenta.

Pacientii care prezinta factori majori de risc pentru evenimente cardiovasculare (de exemplu, hipertensiune arteriala, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat) trebuie tratati cu diclofenac numai dupa evaluare atenta.

Deoarece factorii de risc cardiovasculari asociati cu administrarea diclofenacului se pot accentua in functie de doza si durata expunerii, trebuie utilizata cea mai mica doza eficace pentru cea mai scurta perioada de timp. Trebuie sa se reevalueze periodic nevoia pacientului de atenuare a simptomelor si raspunsul acestuia la tratament.

Efecte hematologice
In timpul tratamentului de lunga durata cu diclofenac, ca si cu alte AINS, este recomandata monitorizarea hemoleucogramei.

Ca si alte AINS, diclofenacul sodic poate inhiba temporar agregarea plachetara. Pacientii cu tulburari de hemostaza trebuie sa fie atent monitorizati.

Efecte respiratorii (astm pre-existent)
La pacientii cu astm bronsic, rinite alergice sezoniere, inflamatii ale mucoasei nazale (precum polipii nazali), afectiuni pulmonare obstructive cronice sau infectii cronice ale tractului respirator (in special daca sunt asociate cu simptome asemanatoare rinitelor alergice), reactiile la AINS precum crizele astmatice (asa numita intoleranta la analgezice/astmul - analgezicelor), edemul Quincke sau urticaria sunt mult mai frecvente decat la alti pacienti. Prin urmare, sunt recomandate masuri speciale de

precautie la acesti pacienti (pregatire pentru situatii de urgenta). Acest lucru este aplicabil si pentru pacientii care sunt alergici la alte substante, de exemplu, cu reactii cutanate, prurit sau urticarie.

Efecte hepatobiliare

In cazul prescrierii diclofenac la pacientii cu functia hepatica afectata, este necesara supraveghere medicala atenta, deoarece afectiunea acestora se poate agrava.

Ca si in cazul altor AINS, inclusiv diclofenac, pot creste valorile concentratiilor plasmatice ale uneia sau mai multor enzime hepatice. In timpul tratamentului de lunga durata cu diclofenac, ca masura de precautie, se recomanda monitorizarea periodica a functiei hepatice. Daca rezultatele anormale ale testelor functionale hepatice persista sau se agraveaza, daca apar semne sau simptome clinice specifice afectarii hepatice sau daca apar alte manifestari (de exemplu, eozinofilie, eruptii cutanate etc.), administrarea diclofenac trebuie intrerupta. Hepatita poate sa apara la administrarea de diclofenac fara manifestari clinice de avertizare.

La pacientii cu porfirie hepatica, se recomanda prudenta la administrarea diclofenac deoarece se poate declansa o criza.

Lupus eritematos sistemic (LES) si alte boli ale tesutului conjunctiv

Pacientii cu LES si alte boli de tesut conjunctiv au un risc mai mare de aparitie a meningitei aseptice la utilizarea de diclofenac (vezi si pct. 4.8).

Efecte cutanate

Foarte rar, s-a raportat asocierea utilizarii AINS, inclusiv diclofenac, cu reactii cutanate grave, unele fatale, inclusiv dermatita exfoliativa, sindrom Stevens-Johnson si necroliza epidermica toxica (vezi pct. 4.8). Se pare ca pacientii prezinta risc crescut de aparitie a acestor reactii la inceperea tratamentului, debutul reactiilor aparand, in majoritatea cazurilor, in prima luna de tratament. Administrarea diclofenac trebuie intrerupta in cazul aparitiei primelor semne de eruptie cutanata, leziuni ale mucoaselor sau orice alt semn de hipersensibilitate.

Ca si in cazul altor AINS, in cazuri rare, la administrarea de diclofenac, pot sa apara reactii alergice, inclusiv reactii anafilactice/anafilactoide, fara o expunere anterioara la medicament.

Efecte renale

Deoarece s-au raportat retentie de lichide si edem asociate tratamentului cu AINS, inclusiv diclofenac, se recomanda atentie deosebita la pacientii cu insuficienta renala sau cardiaca, antecedente de hipertensiune arteriala, varstnici, la pacientii carora li se administreaza tratament concomitent cu diuretice sau medicamente ce pot afecta semnificativ functia renala si la acei pacienti cu deshidratare extracelulara semnificativa de orice etiologie, de exemplu, inainte sau dupa o interventie chirurgicala majora (vezi pct. 4.3). In aceste cazuri, in timpul tratamentului cu diclofenac, monitorizarea functiei renale este recomandata ca o masura de precautie. In general, intreruperea tratamentului este urmata de revenirea la starea de dinaintea tratamentului.

Diclofenac 50 mg contine lactoza. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza, deficit de lactaza (Lapp) sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.

Interactiuni
Urmatoarele interactiuni includ pe cele observate cu diclofenac comprimate gastrorezistente si/sau alte forme farmaceutice de diclofenac.

Interactiuni observate de luat in considerare

Inhibitori puternici ai CYP2C9
Se recomanda precautie cand se prescrie diclofenac in asociere cu inhibitori potenti ai CYP2C9 (cum este voriconazolul), ceea ce ar putea conduce la o crestere semnificativa a concentratiilor plasmatice maxime si a expunerii la diclofenac din cauza inhibarii metabolismului diclofenacului.

Litiu
Daca este utilizat concomitent, diclofenacul poate creste concentratiile plasmatice ale litiului. Se recomanda monitorizarea concentratiilor plasmatice ale litiului.

Digoxina
Daca este utilizat concomitent, diclofenacul poate creste concentratiile plasmatice de digoxina si riscul toxic. Se recomanda monitorizarea concentratiei plasmatice a digoxinei.

Diuretice si medicamente antihipertensive
Ca si alte AINS, utilizarea concomitenta de diclofenac cu diuretice sau antihipertensive (de exemplu, beta-blocante, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA)) poate determina o scadere a efectului lor antihipertensiv. Prin urmare, combinatia trebuie administrata cu prudenta, iar pacientii, in special persoanele in varsta, trebuie sa aiba tensiunea arteriala monitorizata periodic. Pacientii trebuie hidratati adecvat si trebuie avuta in vedere monitorizarea functiei renale dupa initierea terapiei concomitente si apoi periodic, in special pentru diuretice si inhibitori ECA, datorita riscului crescut de nefrotoxicitate (vezi pct. 4.4).

Ciclosporina
Diclofenac, ca si alte antiinflamatoare nesteroidiene, poate determina cresterea nefrotoxicitatii ciclosporinei datorita efectului asupra prostaglandinelor renale. Prin urmare, acesta trebuie administrat ȋn doze mai mici decat acelea ce ar trebui utilizate la pacientii carora nu li se administreaza ciclosporina.

Medicamente cunoscute a cauza hiperkalemie
Tratamentul concomitent cu diuretice care economisesc potasiu, ciclosporina, tacrolimus sau trimetoprim poate fi asociat cu valori crescute ale potasiului plasmatic, prin urmare, acestea trebuie frecvent monitorizate.

Antibiotice chinolone
Au fost raportate cazuri izolate de convulsii, care pot fi datorate administrarii concomitente de AINS si chinolone.

Interactiuni anticipate de luat in considerare

Alte AINS si corticosteroizi
Administrarea concomitenta a diclofenacului cu alte AINS cu administrare sistemica sau corticosteroizi, poate creste frecventa reactiilor adverse gastrointestinale (vezi pct. 4.4).

Anticoagulante si antiagregante plachetare
Se recomanda precautie, intrucat administrarea concomitenta poate creste riscul hemoragiilor. Desi investigatiile clinice nu par sa indice faptul ca diclofenacul influenteaza actiunea anticoagulantelor, la pacientii la care se administreaza concomitent diclofenac si anticoagulante exista raportari privind riscul crescut de hemoragie. De aceea, la acesti pacienti, se recomanda monitorizare atenta.

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)
Administrarea concomitenta a AINS, inclusiv diclofenac, si ISRS poate creste riscul hemoragiilor gastro-intestinale (vezi pct. 4.4).

Antidiabetice orale
Studiile clinice au aratat ca diclofenacul poate fi administrat concomitent cu antidiabetice orale fara a influenta efectul clinic al acestora. Cu toate acestea, in timpul tratamentului cu diclofenac, s-au raportat cazuri izolate de hipoglicemie si hiperglicemie care au necesitat ajustarea dozelor de

antidiabetice orale. Din acest motiv, se recomanda monitorizarea concentratiei sanguine a glucozei, ca o masura de precautie in timpul tratamentului concomitent.

Metotrexat
Diclofenacul poate inhiba clearance-ul renal tubular al metotrexatului, crescand astfel concentratiile acestuia. In cazul in care AINS, inclusiv diclofenac, sunt administrate cu mai putin de 24 ore inaintea sau dupa tratamentul cu metotrexat, se recomanda prudenta, deoarece pot sa creasca concentratiile plasmatice ale metotrexatului si toxicitatea acestuia.

Colestipol si colestiramina
Aceste substante pot induce intarzierea sau reducerea absorbtiei diclofenacului. Ca urmare, se recomanda administrarea diclofenacului cu minimum o ora inainte de administrarea colestipolului/colestiraminei sau cu 4 pana la 6 ore dupa aceasta.

Fenitoina
Atunci cand se utilizeaza fenitoina concomitent cu diclofenac, se recomanda monitorizarea concentratiilor plasmatice de fenitoina din cauza unei cresteri anticipate a expunerii la fenitoina.

Sarcina
Femei aflate la varsta fertila

Nu exista date care sa sugereze orice recomandari pentru femeile cu potential fertil.

Sarcina

Nu exista date suficiente privind utilizarea diclofenacului la femei gravide.

Inhibarea sintezei de prostaglandine poate afecta in mod negativ sarcina si/sau dezvoltarea embrio- fetala.

Datele provenite din din studiile epidemiologice sugereaza un risc crescut de aparitie a avorturilor, a malformatiilor cardiace si a gastroschizis dupa utilizarea unui inhibitor al sintezei de prostaglandine in sarcina de virsta mica. Riscul absolut de malformatii cardiovasculare a crescut de la mai putin de 1%, pana la aproximativ 1,5%.

Se considera ca riscul creste cu doza si durata tratamentului. La animale, administrarea unui inhibitor al sintezei prostaglandinelor s-a dovedit a conduce la risc crescut de pierdere a embrionului pre- si post-implantare si de letalitate embrio-fetala.

In plus, au fost raportate incidente crescute ale diverselor malformatii, inclusiv cele cardiovasculare, la animale carora li s-a administrat un inhibitor al sintezei prostaglandinelor pe durata organogenezei. In primul si al doilea trimestru de sarcina, diclofenacul nu trebuie administrat decat daca este absolut necesar. Daca diclofenacul este utilizat de catre o femeie care incearca sa ramana gravida, sau in primul si al doilea trimestru de sarcina, doza trebuie sa fie mentinuta cat mai mica si durata de tratament cat mai scurta posibil.

In timpul trimestrului al treilea de sarcina, toti inhibitorii sintezei de prostaglandine pot expune fatul la:

toxicitate cardiopulmonara (cu inchiderea prematura a canalului arterial si hipertensiune pulmonara);

disfunctie renala, care poate progresa la insuficienta renala cu oligohidramnios; si mama si nou-nascutul, la sfarsitul sarcinii, la:

eventuala prelungire a timpului de sangerare, un efect antiagregant plachetar care poate sa apara chiar si la doze foarte mici

inhibarea contractiilor uterine care duc la travaliu prelungit sau intarziat.

In consecinta, diclofenacul este contraindicat in al treilea trimestru de sarcina.

Alaptarea

Ca si alte AINS, diclofenac trece in cantitati mici in laptele matern. Prin urmare, diclofenac nu trebuie administrat in timpul alaptarii, pentru a evita reactiile adverse la sugar.

Fertilitatea

Utilizarea diclofenac, la fel ca si alte AINS, poate afecta fertilitatea feminina si nu este recomandata la femeile care incearca sa ramana gravide. Trebuie avuta in vedere intreruperea administrarii diclofenac la femeile ce au dificultati in a ramane insarcinate sau care se afla in timpul investigatiilor privind infertilitatea.

Condus auto
Pacientii care prezinta tulburari vizuale, ameteala, vertij, somnolenta sau alte tulburari la nivelul sistemului nervos central in timpul utilizarii diclofenac, trebuie sa evite sa conduca vehicule sau sa foloseasca utilaje.

Reactii adverse
Reactiile adverse provenite din studii clinice si/sau cazuri spontane sau din literatura de specialitate (Tabelul 1) sunt enumerate conform conventiei MedDRA pe organe, aparate si sisteme. In cadrul acestui sistem reactiile adverse sunt clasificate in functie de frecventa, primele fiind cele mai frecvente. In cadrul fiecarei grupe de frecventa, reactiile adverse sunt prezentate in ordinea descrescatoare a gravitatii. In plus, categoria corespunzatoare de frecventa pentru fiecare reactie adversa se bazeaza pe urmatoarea conventie (CIOMS III): foarte frecvente (sub 1/10); frecvente (≥ 1/100 si sub 1/10); mai putin frecvente (≥ 1/1000 si sub 1/100); rare (≥ 1/10000 si sub 1/1000); foarte rare (sub 1/10000), cu frecventa necunoscuta: care nu poate fi estimata din datele disponibile.

Reactiile adverse urmatoare le includ pe acelea raportate pentru diclofenac comprimate gastrorezistente si/sau alte forme farmaceutice ale diclofenacului, atat pentru utilizare pe termen scurt, cat si pentru utilizare de lunga durata.

Tabel 1 Reactii adverse

* Frecventa reflecta date din tratamentul de lunga durata, in doza mare (150 mg/zi).

Descrierea reactiilor adverse selectate

Evenimente aterotrombotice

Datele din meta-analize si farmacoepidemiologice indica un risc crescut de aparitie a evenimentelor aterotrombotice (de exemplu, infarctul miocardic) asociate cu administrarea diclofenac, mai ales la o doza mare (150 mg zilnic) si in cazul tratamentului de lunga durata (vezi pct. 4.4).

Studiile clinice si datele epidemiologice sugereaza un risc crescut de aparitie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu, infarct miocardic si accident vascular cerebral) asociate cu utilizarea diclofenacului, in special in doze mari (150 mg zilnic) si in tratamentul de lunga durata (vezi pct. 4.3 si 4.4 Contraindicatii si Atentionari si precautii speciale pentru utilizare).

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata la

Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale Str. Aviator Sanatescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro.

Supradozaj
Simptome

Nu exista nici un tablou clinic specific pentru supradozajul cu diclofenac. Supradozajul poate determina simptome precum varsaturile, hemoragie gastro-intestinala, diaree, ameteala, tinitus sau convulsii. In cazul unei intoxicatii majore, este posibila aparitia insuficientei renale acute si afectarii hepatice.

Tratament

Tratarea unei intoxicatii acute cu AINS, inclusiv diclofenac, consta in special in actiuni de sustinere si tratament simptomatic. In cazul aparitiei complicatiilor cum sunt hipotensiune arteriala, insuficienta renala, convulsii, tulburari gastrointestinale si deprimare respiratorie, trebuie instituit tratament simptomatic si de sustinere.

Este putin probabil ca masurile specifice cum sunt diureza fortata, dializa sau hemoperfuzia sa fie utile in accelerarea eliminarii AINS, inclusiv diclofenac, datorita legarii acestora in proportie mare de proteinele plasmatice si a metabolizarii extensive.

Poate fi avuta in vedere administrarea de carbune activat, in prima ora dupa ingerarea unei supradoze cu potential toxic si de asemenea, decontaminare gastrica (de exemplu varsaturi, lavaj gastric) in cazul ingerarii unei supradoze care poate pune viata in pericol.

Proprietati farmacologice
Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: antiinflamatoare si antireumatice nesteroidiene, derivati ai acidului acetic si substante inrudite, codul ATC: M01A B05.

Mecanism de actiune

Diclofenac comprimate gastrorezistente contine diclofenac sodic, o substanta nesteroidiana cu proprietati puternice antireumatice, antiinflamatorii, analgezice si antipiretice. Inhibarea biosintezei prostaglandinelor, care a fost demonstrata in cadrul studiilor experimentale, este considerata fundamentala pentru mecanismul sau de actiune. Prostaglandinele joaca un rol important in producerea inflamatiei, durerii si febrei.

In vitro, la concentratii echivalente cu cele atinse la om, diclofenacul sodic nu inhiba sinteza de proteoglicani la nivelul cartilajului.

Actiuni farmacodinamice

In bolile reumatice, proprietatile antiinflamatorii si analgezice ale diclofenac determina aparitia unui raspuns clinic caracterizat prin ameliorarea marcata a semnelor si simptomelor cum sunt durerea in stare la repaus, durerea la miscare, redoare matinala, tumefactia articulara, precum si prin ameliorarea functionala.

In inflamatiile post-traumatice si post-operatorii, diclofenac amelioreaza rapid atat durerea spontana cat si durerea la mobilizare si reduce edemul inflamator si lezional.

In studiile clinice s-a demonstrat ca diclofenac are un efect analgezic pronuntat in durerea moderata si severa de origine non-reumatica. De asemenea, studiile clinice au evidentiat ca in dismenoreea primara, diclofenac amelioreaza durerea si reduce hemoragia.

Proprietati farmacocinetice
Absorbtie

Dupa pasajul gastric, diclofenacul se absoarbe complet din comprimatele gastrorezistente. Desi absorbtia este rapida, debutul acesteia poate fi intarziat de filmul comprimatului gastrorezistent.

Dupa administrarea orala a unui comprimat de 50 mg, concentratiile plasmatice maxime medii 1,5 micrograme/ml (5 micro mol/l) se ating, in medie, dupa 2 ore.

Pasajul gastric al unui comprimat este mai lent in cazul in care acesta este administrat in timpul mesei sau dupa masa, decat daca administrarea se face inainte de masa, dar cantitatea de diclofenac absorbita este aceeasi.

Deoarece aproximativ jumatate din cantitatea de diclofenac este metabolizata la primul pasaj hepatic (efectul „primului pasaj”), aria de sub curba concentratiei plasmatice in functie de timp (ASC) dupa administrarea orala sau rectala este aproximativ jumatate din cea de dupa administrarea intravenoasa a unei doze echivalente.

Concentratiile plasmatice maxime atinse la copiii la care s-au administrat doze echivalente (mg/kg corp) sunt similare cu cele obtinute la adulti.

Dupa administrari repetate, profilul farmacocinetic nu se modifica. In cazul respectarii intervalelor de timp

recomandate dintre doze, nu se produce acumularea medicamentului.

Distributie

99,7% din diclofenac se leaga de proteinele plasmatice, in principal de albumina (99,4%). Volumul aparent

de distributie calculat este de 0,12 pana la 0,17 l/kg.

Diclofenacul trece in lichidul sinovial, unde concentratiile maxime se ating dupa 2 pana la 4 ore dupa ce s-au atins concentratiile plasmatice maxime. Timpul aparent de injumatatire prin eliminare din lichidul sinovial este de 3 pana la 6 ore. La 2 ore dupa atingerea concentratiilor plasmatice maxime, concentratiile substantei active sunt deja mai mari in lichidul sinovial decat in plasma si ele se mentin pana la 12 ore.

Diclofenacul a fost detectat intr-o concentratie redusa (100 ng/mL) in laptele matern la o femeie care alapta. Cantitatea estimata ingerata de un sugar care consuma lapte matern este echivalentul unei doze de 0,03 mg/kg si zi.

Metabolizare

Metabolizarea diclofenacului are loc partial prin glucuronidarea moleculei intacte, dar in principal prin hidroxilare simpla si multipla si metoxilare, rezultand mai multi metaboliti fenolici (3’-hidroxi-, 4’-

hidroxi-,

5’-hidroxi-, 4’,5’-hidroxi- si 3’-hidroxi-4’-metoxi-diclofenac), din care majoritatea sunt transformati in conjugati glucuronici. Doi dintre acesti metaboliti fenolici sunt biologic activi, dar intr-o proportie

mult mai

mica decat diclofenacul.

Eliminare

Clearance-ul total sistemic al diclofenacului plasmatic este 263 ± 56 ml/min (valoarea medie ± DS). Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare al diclofenacului este 1 pana la 2 ore. Patru dintre metaboliti, inclusiv cei 2 activi au, de asemenea, timp scurt de injumatatire plasmatica, de 1 pana la 3 ore. Un metabolit, 3’-hidroxi-4’-metoxi-diclofenac, are timpul de injumatatire plasmatica mai lung. Cu toate acestea, acest metabolit este aproape inactiv.

Aproximativ 60% din doza administrata se elimina in urina sub forma de glucuronoconjugat al moleculei nemetabolizate si sub forma de metaboliti, din care majoritatea sunt, de asemenea, transformati in conjugati glucuronici. Mai putin de 1% se elimina sub forma nemetabolizata. Restul dozei se elimina sub forma de metaboliti, prin bila, in materiile fecale.

Linearitate/non-linearitate

Cantitatea absorbita este proportionala cu doza. Grupe speciale de pacienti

Nu s-au observat diferente semnificative datorate varstei in ceea ce priveste absorbtia, metabolizarea sau

excretia medicamentului.

La pacientii cu insuficienta renala, nicio acumulare a substantei active nemetabolizate nu poate fi dedusa din cinetica dozei unice atunci cand este aplicat un orar de dozaj obisnuit. La un clearance plasmatic al creatininei sub 10 ml/min, concentratiile plasmatice la starea de echilibru calculate ale hidroxi metabolitilor sunt de aproximativ 4 ori mai mari decat la subiectii sanatosi. Cu toate acestea, metabolitii sunt eliminati in final prin bila.

La pacientii cu hepatita cronica sau ciroza hepatica nedecompensata, cinetica si metabolismul diclofenacului sunt aceleasi ca si la pacientii fara boala hepatica.

Studii clinice

Diclofenac este un medicament bine stabilit.

Date preclinice de siguranta
Datele preclinice nu au evidentiat niciun risc special pentru om, in cazul dozelor terapeutice, pe baza studiilor privind toxicitatea acuta, toxicitatea dupa doze repetate, precum si studiile privind genotoxicitatea, mutagenitatea si carcinogenitatea. In studiile standard preclinice la animale, nu exista niciun indiciu ca diclofenacul are potential teratogen la soarece, sobolan sau iepure.

La sobolan, diclofenacul nu are nicio influenta asupra fertilitatii. Cu exceptia efectelor fetale minime la doze toxice pentru mama, nu a fost afectata dezvoltarea urmasilor in perioada pre-natala, peri-natala si post-natala.

Administrarea AINS (inclusiv diclofenac) a inhibat ovulatia la iepure si implantarea ovulului in uter si formarea placentei la sobolan si a condus la inchiderea prematura a canalului arterial la femelele gestante de sobolan. Dozele toxice de diclofenac pentru mama au fost asociate cu distocie, gestatie prelungita, rata redusa de supavietuire fetala si intarzierea dezvoltarii intrauterine la sobolan. Efectele usoare ale diclofenacului asupra parametrilor de reproducere si parturitiei, ca si constrictia canalului arterial in utero sunt consecinte farmacologice ale acestei clase de inhibitori ai sintezei prostaglandinei.