Alvesco 160mcg, 1 flacon cu 60 doze, Nycomed

Indicatii

Tratament pentru controlul astmului persistent la adulti si adolescenti (cu varsta egala sau peste 12 ani).

Dozaj

Medicamentul este destinat numai administrarii pe cale inhalatorie. Doza recomandata pentru adulti si adolescenti:

Doza recomandata de Alvesco este de 160 de micrograme o data pe zi, ceea ce duce la controlul astmului la majoritatea pacientilor. Cu toate acestea, in cazurile severe de astm, un studiu de 12 saptamani a aratat ca o doza de 640 de micrograme/zi (administrat in doua doze zilnice de cate 320 de micrograme) a dus la o reducere a frecventei exacerbarilor, insa fara o imbunatatire a functiei pulmonare (vezi pct. 5.1). Reducerea dozei la 80 de micrograme o data pe zi poate reprezenta doza de intretinere adecvata pentru anumiti pacienti.

Alvesco se administreaza, de preferinta, seara, desi s-a dovedit ca si doza administrata dimineata este eficienta. Decizia finala cu privire la momentul administrarii medicamentului trebuie luata de catre medicul curant.

Simptomele incep sa se amelioreze in decurs de 24 de ore de la administrarea medicamentului Alvesco. Odata ce se obtine controlul asupra afectiunii, doza de Alvesco trebuie individualizata si titrata la doza minima necesara pentru mentinerea unui control eficace asupra astmului.

Pacientii cu astm sever prezinta risc de atacuri acute si trebuie supusi in mod periodic unei verificari a controlului astmului, inclusiv unor teste ale functiei pulmonare. Administrarea din ce in ce mai frecventa a bronhodilatatorilor cu actiune de scurta durata in vederea ameliorarii simptomelor de astma indica deprecierea controlului asupra astmului. Daca pacientii constata ca tratamentul cu bronhodilatatori cu actiune de scurta durata devine mai putin eficace sau au nevoie de mai multe inhalari decat de obicei, acestia trebuie sa apeleze la sfatul medicului. In acest caz, pacientii trebuie reexaminati si trebuie avuta in vedere intensificarea tratamentului antiinflamator (de exemplu, o doza mai mare de Alvesco pentru o perioada scurta de timp [vezi pct.5.1] sau o cura de corticosteroizi orali). Exacerbarile severe de astm trebuie tratate ca de obicei.

Pentru a veni in intampinarea nevoilor specifice ale pacientilor, cum ar fi dificultatea de a apasa inhalatorul si de a inhala in acelasi timp, Alvesco se poate utiliza cu ajutorul spacerului AeroChamber Plus.

Grupe specifice de pacienti:

Doza administrata pacientilor varstnici sau celor cu insuficienta hepatica sau renala nu trebuie ajustata. Pana in prezent nu exista suficiente date cu privire la tratamentul cu ciclesonida la copii sub 12 ani.

Instructiuni de utilizare/manipulare:

Pacientul trebuie sa primeasca instructiuni cu privire la utilizarea corecta a inhalatorului.

In cazul in care inhalatorul este nou sau nu a fost utilizat timp de cel putin o saptamana, primele trei pufuri trebuie eliberate in aer. Produsul nu trebuie agitat, intrucat este o solutie pentru aerosoli.

In momentul inhalarii, se recomanda ca pacientul sa stea jos sau in picioare, iar inhalatorul sa fie tinut in pozitie verticala cu degetul mare la baza, sub piesa bucala.

Instruiti pacientul sa scoata capacul piesei bucale, sa introduca inhalatorul in gura, sa inchida buzele in jurul piesei bucale si sa respire incet si adanc. Varful inhalatorului trebuie apasat atunci cand pacientul inspira pe gura. Apoi, pacientul trebuie sa scoata inhalatorul din gura si sa isi tina respiratia timp de aproximativ 10 secunde sau atat cat poate fara sa resimta disconfort. Pacientul nu trebuie sa expire in inhalator. La sfarsit, trebuie sa expire incet si sa aseze capacul piesei bucale.

Piesa bucala trebuie curatata saptamanal cu un servet sau o laveta uscata. Inhalatorul nu trebuie spalat sau introdus in apa.

Pentru instructiuni detaliate consultati Prospectul.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1.

Atentionari

Ca in cazul tuturor corticosteroizilor inhalatori, Alvesco trebuie administrat cu atentie pacientilor care sufera de tuberculoza pulmonara activa sau inactiva, infectii fungice, virale sau bacteriene si numai daca acestia se afla sub tratament adecvat.

Ca in cazul tuturor corticosteroizilor inhalatori, Alvesco nu este indicat in tratamentul status asthmaticus sau al altor episoade acute de astm unde este nevoie de masuri de criza.

Ca in cazul tuturor corticosteroizilor inhalatori, Alvesco nu are scopul de a ameliora simptomele acute ale astmului, pentru care este nevoie de inhalarea unui un bronhodilatator cu actiune de scurta durata. Pacientii trebuie sa fie sfatuiti sa aiba intotdeauna la indemana o astfel de medicatie de criza.

Pot aparea efecte sistemice ale corticosteroizilor inhalatori, in special in cazul dozelor mari prescrise pentru perioade lungi de timp. Probabilitatea ca aceste efecte sa apara este mult mai mica decat in cazul corticosteroizilor orali. Printre efectele sistemice posibile se numara supresia suprarenala, intarzierea cresterii la copii si adolescenti, scaderea densitatii minerale osoase, cataracta si glaucomul, si, mai rar, o serie de efecte psihologice sau de comportament inclusiv hiperactivitate psihomotorie, tulburari de somn, anxietate, depresie sau agresivitate (in special la copii). Asadar, este foarte important ca doza de corticosteroid inhalator sa fie titrata la cea mai mica doza necesara pentru mentinerea controlului eficace asupra astmului.

Se recomanda monitorizarea regulata a inaltimii copiilor si adolescentilor aflati sub tratament prelungit cu corticosteroizi inhalatori. In cazul in care cresterea este incetinita, tratamentul trebuie revazut cu scopul de a reduce doza de corticosteroid inhalator, daca este posibil pana la cea mai mica doza necesara pentru mentinerea controlului eficace asupra astmului. In plus, trebuie avuta in vedere consultarea pacientului de catre un pediatru specialist in boli respiratorii.

Nu exista date cu privire la pacientii cu insuficienta hepatica severa. Se preconizeaza o expunere ridicata in cazul pacientilor cu insuficienta hepatica severa, acestia trebuind sa fie monitorizati pentru a se determina aparitia potentialelor efecte sistemice.

Beneficiile ciclesonidei inhalate trebuie sa minimizeze nevoia de steroizi orali. Cu toate acestea, pacientii care trec de la steroizi orali raman sub riscul deficitului de rezerva suprarenaliana pentru o perioada prelungita de timp dupa ce trec la ciclesonida inhalata. Simptomele respective pot persista o perioada lunga de timp.

Acesti pacienti pot necesita sfatul medicului pentru a determina gradul de insuficienta suprarenala inainte de stabilirea procedurilor elective. In cazul unei urgente (medicale sau chirurgicale) si in situatiile elective care pot cauza stress trebuie avuta in vedere intotdeauna posibilitatea reactiei reziduale a insuficientei suprarenale si trebuie luat in considerare un tratament adecvat pe baza de corticosteroizi.

In cazul transferului pacientilor tratati cu corticosteroizi orali:

Pacientii dependenti de steroizi orali care sunt transferati pe tratamentul cu ciclesonida inhalata si monitorizarea ulterioara a acestora necesita masuri speciale, intrucat recuperarea in urma insuficientei corticosuprarenale cauzate de terapia prelungita cu steroizi sistemici poate dura o perioada lunga de timp.

Pacientii care au fost tratati cu steroizi sistemici in doze mari sau pentru perioade indelungate de timp pot suferi de supresie corticosuprarenala. In cazul acestora, functia corticosuprarenala trebuie monitorizata periodic si doza de steroid sistemic trebuie redusa cu mare atentie.

Dupa aproximativ o saptamana, se incepe un sevraj treptat de la steroidul sistemic prin reducerea dozei cu 1 mg de prednisolon pe saptamana sau echivalentul acestuia. In cazul dozelor de intretinere de prednisolon mai mari de 10 mg zilnic, ar putea fi necesare reduceri mai mari ale dozei la intervale saptamanale.

Anumiti pacienti acuza o stare nespecifica de rau pe parcursul fazei de sevraj, in ciuda mentinerii sau chiar a imbunatatirii functiei respiratorii. Acestia trebuie incurajati sa urmeze tratamentul cu ciclesonida inhalata si sa continue sevrajul de steroid sistemic, cu exceptia cazului in care exista semne obiective de insuficienta suprarenala.

Pacientii transferati de la tratamentul cu steroizi orali, care prezinta in continuare insuficienta corticosuprarenala, trebuie sa poarte un card de avertizare care sa indice faptul ca necesita doze suplimentare de steroizi sistemici pe durata perioadelor de stress, de exemplu, atacuri de astm din ce in ce mai grave, infectii toracice, boli intercurente majore, operatii, traume etc.

Inlocuirea tratamentului cu steroizi sistemici cu terapia prin inhalare scoate uneori la iveala alergii, cum ar fi rinite alergice sau eczeme controlate anterior prin medicamente sistemice.

Bronhospasmul paradoxal cu intensificarea imediata a wheezingului sau cu alte simptome de bronhoconstrictie dupa dozare trebuie tratat prin inhalarea unui bronhodilatator cu actiune de scurta durata, care determina de obicei o ameliorare rapida. Pacientul trebuie sa fie examinat, iar terapia cu Alvesco trebuie continuata numai daca, dupa o analiza atenta, rezulta ca beneficiul estimat este mai mare decat riscul posibil. Nu trebuie pierduta din vedere corelatia dintre severitatea astmului si susceptibilitatea generala de a suferi reactii pulmonare acute (vezi pct. 4.8).

Modul de functionare al inhalatorului trebuie verificat periodic, pentru a se asigura sincronizarea actionarii inhalatorului cu inhalarea, in vederea asigurarii unui transport optim catre plamani.

Tratamentul concomitent cu ketoconazol sau alti inhibitori puternici de CYP3A4 trebuie evitat daca beneficiul nu este mai mare decat riscul crescut de aparitie a efectelor secundare sistemice ale corticosteroizilor (vezi pct. 4.5).

Interactiuni

Datele in vitro indica faptul ca CYP3A4 este principala enzima implicata in metabolismul metabolitului activ al ciclesonidei M1 la om.

Intr-un studiu privind interactiunea medicament-medicament in homeostaza cu ciclesonida si ketoconazol ca inhibitor puternic de CYP3A4, expunerea la metabolitul activ M1 a crescut de aproximativ 3,5 ori, in timp ce expunerea la ciclesonida nu a fost afectata. Asadar, administrarea concomitenta a inhibitorilor puternici de CYP3A4 (de exemplu, ketoconazol, itraconazol si ritonavir sau nelfinavir) trebuie evitata daca beneficiul nu este mai mare decat riscul crescut de aparitie a efectelor secundare sistemice ale corticosteroizilor.

Sarcina

Nu exista studii adecvate si bine controlate cu privire la femeile insarcinate.

Studiile realizate pe animale au demonstrat ca glucocorticoizii induc malformatii (vezi pct. 5.3). Acest lucru nu este relevant la om, date fiind dozele de inhalare recomandate.

La fel ca in cazul altor glucocorticoizi, ciclesonida trebuie administrata pe perioada sarcinii numai daca beneficiul potential pentru mama justifica riscul potential pentru fat. Trebuie sa se administreze cea mai mica doza eficace de ciclesonida necesara pentru mentinerea controlului asupra astmului.

Nou-nascutii cu mame carora le-au fost administrati corticosteroizi in perioada sarcinii trebuie tinuti sub observatie, pentru depistarea hipofunctiei suprarenale.

Nu se stie daca ciclesonida inhalata este excretata prin laptele matern. Administrarea ciclesonidei la femei care alapteaza trebuie avuta in vedere numai daca beneficiul pentru mama este mai mare decat orice risc posibil pentru copil.

Condus auto

Ciclesonida inhalatorie nu are nici o influenta sau are influenta neglijabila asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Reactii adverse

Aproximativ 5% dintre pacientii participanti la studii clinice au suferit reactii adverse la Alvesco administrat in doze intre 40 si 1280 de micrograme pe zi. In majoritatea cazurilor, reactiile au fost usoare si nu au necesitat intreruperea tratamentului cu Alvesco.

* Incidenta egala sau mai mica in raport cu placebo

** In studiile clinice, s-au observat palpitatii in cazurile confundate cu medicatia concomitenta cu efecte cardiace cunoscute (de exemplu, teofilina si salbutamol).

Bronhospasmul paradoxal poate surveni imediat dupa dozare si reprezinta o reactie acuta nespecifica la toate produsele medicamentoase inhalate, care poate avea legatura cu substanta activa, cu excipientul sau cu racirea cauzata de evaporare in cazul inhalatoarelor cu doza masurata. In cazuri severe, trebuie avut in vedere sevrajul de la Alvesco.

Pot aparea efecte sistemice ale corticosteroizilor inhalatori, in special la doze mari prescrise pe perioade lungi de timp. Printre posibilele efecte sistemice se numara sindromul Cushing, trasaturi Cushingoide, supresie suprarenala, intarzierea cresterii la copii si adolescenti, scaderea densitatii minerale osoase, cataracta, glaucom (vezi si pct.4.4).

Raportarea reactiilor adverse suspectate

Raportarea reactiilor adverse suspectate dupa autorizarea medicamentului este importanta. Acest lucru permite monitorizarea continua a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionistii din domeniul sanatatii sunt rugati sa raporteze orice reactie adversa suspectata prin intermediul sistemului national de raportare, ale carui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agentiei Nationale a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

Supradozaj

Acut

Inhalarea de catre voluntari sanatosi a unei doze unice de 2880 micrograme ciclesonida a fost bine tolerata. Dupa administrarea pe cale inhalatorie a dozelor mari de ciclesonida, potentialul de aparitie a reactiilor toxice acute este mic. In cazul supradozajului acut nu este necesar tratament specific.

Cronic

Dupa administrarea prelungita a 1280 micrograme ciclesonida nu au fost observate semne clinice de supresie corticosuprarenala. Totusi, daca se administreaza doze mai mari decat cele recomandate pentru perioade lungi, nu se poate exclude aparitia unui grad de supresie corticosuprarenala. Poate fi necesara monitorizarea rezervei corticosuprarenale.

Proprietati farmacologice

Proprietati farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutica: alte medicamente pentru tratamentul bolilor respiratorii obstructive, inhalante, glucocorticoizi , Cod ATC: R03B A08

Ciclesonida are o afinitate mica legare de receptorii glucocorticoizilor. Dupa inhalare, ciclesonida este transformata enzimatic in plaman in principalul metabolit (C21-demetilpropionil-ciclesonida), care are o intensa actiune antiinflamatorie, fiind astfel considerat metabolitul activ.

In patru studii clinice, s-a demonstrat ca ciclesonida reduce hiperreactivitatea cailor aeriene la monofosfatul de adenozina la pacientii hiperreactivi, cu efect maxim observat la o doza de 640 de micrograme. Intr-un alt studiu clinic, tratamentul prealabil cu ciclesonida timp de sapte zile a atenuat semnificativ reactia imediata si tardiva indusa de alergeni inhalati. De asemenea, s-a observat ca tratamentul cu ciclesonida inhalata atenueaza cresterea numarului de celule inflamatorii (eozinofile totale) si de mediatori inflamatori in cazul sputei induse.

In cadrul unui studiu controlat pe 26 de adulti astmatici au fost comparate valorile cortizolului plasmatic in suprafata de sub curba (AUC) pe parcursul a 24 de ore dupa 7 zile de tratament. Fata de placebo, din punct de vedere statistic, tratamentul cu ciclesonida in doze de 320, 640 si 1280 de micrograme/zi nu a redus in mod semnificativ valoarea medie a cortizolului plasmatic timp de 24 de ore (AUC(0-24)/24 ore) si nici nu s-a observat un efect dependent de doza.

In cadrul unui studiu clinic pe 164 de barbati si femei cu astm, s-a administrat ciclesonida in doze de 320 de micrograme sau 640 de micrograme/zi timp de 12 saptamani. In urma stimularii cu cosintropina in doze de 1 si 250 de micrograme, nu s-au observat modificari semnificative ale nivelurilor de cortizol plasmatic in raport cu placebo.

Studii clinice de tip dublu-orb controlate cu placebo cu o durata de 12 saptamani, realizate pe adulti si adolescenti, au aratat ca tratamentul cu ciclesonida a determinat imbunatatirea functiei pulmonare masurate prin FEV1 (volum expirator fortat) si debit expirator maxim, a crescut controlul simptomelor astmului si a redus nevoia de inhalare a beta-2 agonistilor.

In cadrul unui studiu de 12 saptamani realizat pe 680 de persoane cu astm sever, tratate in prealabil cu propionat de fluticazona sau un echivalent in doze de 500-1000 de micrograme pe zi, 87,3% si 93,3% dintre pacienti nu au inregistrat exacerbari pe parcursul tratamentului cu 160 respectiv 640 de micrograme de ciclesonida. La sfarsitul studiului de 12 saptamani, rezultatele au aratat o diferenta insemnata din punct de vedere statistic intre doza de ciclesonida de 160 de micrograme/zi si cea de 640 de micrograme/zi cu privire la aparitia unei exacerbari dupa prima zi de studiu: 43 de pacienti/339 (= 12,7%) din grupul caruia i s-a administrat doza de 160 de micrograme/zi si 23 de pacienti/341 (6,7%) din grupul caruia i s-a administrat doza de 640 de micrograme/zi (indice de risc=0,526; p= 0,0134). Ambele doze de ciclesonida au condus la valori FEV1 comparabile dupa 12 saptamani. Evenimente adverse legate de tratament s-au putut observa la 3,8% si 5% dintre pacientii tratati cu 160 sau 640 de micrograme de ciclesonida pe zi. Nu s-a efectuat niciun studiu pentru compararea dozelor zilnice de 160 de micrograme, 320 de micrograme si 640 de micrograme la pacientii cu astm sever.

Proprietati farmacocinetice
Ciclesonida se prezinta sub forma de solutie pentru aerosoli in agent propulsor, HFA-134a (norfluran) si etanol, ceea ce demonstreaza o relatie liniara intre diferite doze, concentratii pe doza si expuneri sistemice.

Absorbtia:

Studiile privind dozarea orala si intravenoasa de ciclesonida radiomarcata au aratat un nivel insuficient de absorbtie pe cale orala (24,5%). Biodisponibilitatea orala atat a ciclesonidei, cat si a metabolitului activ este neglijabila (mai mic de 0,5% pentru ciclesonida, mai mic de 1% pentru metabolit). In baza unui experiment scintigrafic γ, depunerea pulmonara la subiectii sanatosi este de 52%. In conformitate cu aceasta cifra, biodisponibilitatea sistemica a metabolitului activ este mai mare de 50% prin utilizarea inhalatorului de ciclesonida cu doza masurata.

Intrucat biodisponibilitatea orala a metabolitului activ este mai mic de 1%, portia inghitita de ciclesonida inhalata nu contribuie la absorbtia sistemica.

Distributia:

Dupa dozarea intravenoasa la subiecti sanatosi, faza initiala de distributie a ciclesonidei a fost rapida si in concordanta cu lipofilia ridicata a acesteia. Media volumului de distributie a fost de 2,9 l/kg. Clearance-ul seric total al ciclesonidei este ridicat (in medie 2,0 l/h/kg), ceea ce indica un grad mare de extractie hepatica. Procentul de ciclesonida legata de proteinele plasmatice umane este in medie de 99%, iar cel al metabolitului activ de 98-99%, ceea ce indica o legare aproape completa a ciclesonidei circulante/metabolitului activ de proteinele plasmatice.

Metabolismul:

Ciclesonida este hidrolizata initial de catre esterazele pulmonare in metabolitul sau biologic activ. La om, investigarea enzimologica a metabolizarii ulterioare la nivelul microzomilor hepatici a aratat ca acest component este metabolizat predominant in metaboliti hidroxilati inactivi, prin catalizare de catre izoenzima CYP3A4. In plus, la nivel pulmonar au fost detectati conjugatii esterici ai acidului gras lipofilic al metabolitului activ.

Excretia:

Dupa administrare orala sau intravenoasa, ciclesonida este excretata predominant prin materiile fecale (67%), ceea ce indica faptul ca principala cale de eliminare este cea biliara.

Caracteristici farmacocinetice la pacienti

Pacienti astmatici

Comparativ cu subiectii sanatosi, ciclesonida nu provoaca modificari farmacocinetice la pacientii cu astm usor.

Insuficienta renala sau hepatica, varstnici

Conform farmacocineticii populatiei, varsta nu are nicio influenta asupra expunerii sistemice la metabolitul activ.

Reducerea functiei hepatice poate afecta eliminarea corticosteroizilor. Intr-un studiu efectuat pe pacienti cu insuficienta hepatica suferind de ciroza hepatica, s-a observat o expunere sistemica mai mare la metabolitul activ.

Datorita faptului ca metabolitul activ nu se excreta pe cale renala, nu au fost efectuate studii pe pacientii cu insuficienta renala.

Date preclinice de siguranta
Datele preclinice despre ciclesonida nu indica niciun risc special pentru om pe baza studiilor conventionale privind siguranta farmacologica, toxicitatea dupa doze repetate, genotoxicitatea si cancerigenitatea.

Studiile pe animale privind toxicitatea reproductiva au aratat faptul ca glucocorticosteroizii induc malformatii (palatoschizis, malformatii scheletice). Totusi, aceste efecte la animale par sa nu fie relevante la om in cazul administrarii dozelor recomandate.

In cadrul unui studiu de 12 luni pe caini, s-a observat un efect al tratamentului cu doza maxima asupra ovarelor (anume, atrofie). Acest efect a survenit in cazul unor expuneri sistemice mai mari de 5,27-8,34 de ori decat cele observate la o doza zilnica de 160 µg. Nu se cunoaste relevanta acestor date pentru om.

Studiile pe animale cu alti glucocorticoizi indica faptul ca administrarea de doze farmacologice la femelele gestante poate creste riscul de intarziere a cresterii intrauterine si la adulti poate creste riscul de afectiuni cardiovasculare si/sau metabolice si/sau de modificari permanente ale densitatii receptorilor glucocorticoizilor, ale turnoverului neurotransmitatorilor si de comportament. Nu se cunoaste relevanta acestor date in cazul administrarii de ciclesonida pe cale inhalatorie la om.